С одной стороны, диабет перестал быть приговором: благодаря современным препаратам люди получили возможность увеличения длительности и качества жизни. С другой, невероятный рост и распространение этого заболевания по всей планете заставляют ученых и медиков бить в колокола — диабет становится истинной пандемией XXI века. Какова ситуация с этим заболеванием сегодня, ИД «ЕвроМедиа» помог разобраться заведующий отделением терапии диабета с референс-центром обучения Института диабета ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, д. м. н., президент ОООИ «Российская диабетическая ассоциация» Александр Майоров.

Диабет шагает по планете
— Начнем с опасности диабета — почему она растет? По данным Международной диабетической федерации (IDF), на начало 2016 года в мире проживает 415 млн человек с диабетом всех типов. Правда, эта статистика распространяется на людей в возрасте 20-79 лет (приводится только трудоспособное население), потому для точности к этой цифре стоит прибавить 500 тыс. детей. Основная масса людей имеют диабет второго типа (СД2): по мнению IDF, СД2 имеют 97% от общего количества больных. Но в среднем половина из них не знает о своем диабете (в Африке не знают примерно 70%, в Европе и США — 30%). Поэтому если в стране соотношение СД1 и СД2, например, 10% к 90% — это говорит о том, что СД2 плохо выявляется. Россия уже приблизилась к соотношению 7% к 93%, что неплохо: СД2 стали выявлять лучше, но до идеала еще далеко. По данным Государственного регистра сахарного диабета в России, на 1 января 2016 года зарегистрировано в общем 4,3 млн больных диабетом (в них 255 тыс. больных СД1 и 3,99 млн — СД2). Среди имеющих СД2 детей и подростков пока в России мало: нас, к счастью, минула пока участь США, где огромное количество молодежи имеют это заболевание. 2-й тип классически считался диабетом зрелых, даже пожилых, но сейчас он резко помолодел: им болеет все больше 30-, 20-летних и даже детей. Это, кстати, тоже относится к вопросу, почему «растет» диабет. Ведь если причина СД1 полностью генетическая, судьба: если суждено, ты им заболеешь, и никакие внешние факторы принципиальной роли не играют, то при СД2, кроме некой предрасположенности, огромную роль играет наличие избыточной массы тела и ожирения. Кстати, число людей с ожирением в России составляет безумную уже цифру — чуть ли не 30% явного ожирения и 50-60% граждан с избыточной массой тела. Доступность высококалорийного питания, фастфуда плюс снижение физической активности сыграли с нами злую шутку. В итоге мы получили всплеск диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, смертей от инфарктов и инсультов и т. д., а значит, помимо прочего, и огромную финансовую нагрузку на бюджеты. Говоря о современных тенденциях в работе с диабетом, нужно отметить, что в основе алгоритма лечения (и СД1, и СД2) должна лежать индивидуализация целевого уровня глюкозы в крови. При этом основным показателем, по которому судят о качестве лечения диабета, является гликированный гемоглобин — специальный лабораторный показатель (измеряемый в процентах), который отражает средний уровень глюкозы в крови человека за 3 месяца.

диабет.jpg

Классовые новости
— Что касается препаратов, то в случае с СД1 все понятно: это человеческие инсулины или более современные аналоги инсулина, других вариантов нет (правда, виды введения разные: помпа, шприц-ручка, шприц). При СД2 алгоритм лечения различный. В России сейчас зарегистрировано девять разных классов сахароснижающих препаратов (хотя буквально 15 лет назад было всего три: инсулин, препарат сульфонилмочевины и метформин).

За последние 10 лет появились три больших абсолютно новых класса препаратов. Оказалось, что кроме прямого влияния глюкозы на выработку инсулина, есть еще опосредованное — в кишечнике были обнаружены клетки, вырабатывающие гормоны, стимулирующие выработку инсулина поджелудочной железой. Когда ученые это поняли, они смогли создать препараты, восстанавливающие механизм регуляции выработки инсулина. Первый класс — агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 — появился в 2006 году. Это по сути гормон, который вырабатывается в норме у здорового человека и заставляет поджелудочную железу вырабатывать инсулин. Но поскольку сам гормон живет очень недолго, было создано некое похожее вещество, которое воздействует на те же рецепторы. Таких препаратов несколько, они вводятся от двух раз в день до одного раза в неделю. В России к ним относятся эксенатид («Баета»), лираглутид («Виктоза», «Саксенда»), ликсисенатид («Ликсумия»), дулаглутид («Трулисити»). Их единственный условный недостаток — они существуют только в форме инъекций. Зато есть большой плюс: эти лекарства способствуют снижению веса, подавляя аппетит (в этом году лираглутид «Саксенда» был зарегистрирован даже для лечения чистого ожирения безотносительно диабета). Они произвели революцию в лечении диабета, показав очень хорошие результаты. Причем серьезным преимуществом этих средств стало их «умное» действие: поскольку они имитируют естественный ход событий, то снижают только высокий уровень глюкозы крови, «не трогая» нормальный. Поэтому гипогликемии с ними не бывает, что крайне важно. Другой класс препаратов — ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (глиптины).

В России к ним относятся ситаглиптин («Янувия»), вилдаглиптин («Галвус»), саксаглиптин («Онглиза»), линаглиптин («Тражента»), алоглиптин («Випидия») и гозоглиптин («Сатерекс»). Их действие основано на том, чтобы затормозить разрушение вырабатываемого кишечником собственного глюкагоноподобного пептида-1. Они блокируют фермент дипептидилпептидазу-4, который разрушает собственный гормон, благодаря чему свой глюкагоноподобный пептид циркулирует дольше и происходит снижение уровня глюкозы. Преимущества — также не вызывает гипогликемию, выпускается в таблетированной форме. Но, увы, у этих препаратов нет влияния на вес. Соответственно, если у человека ожирение и он готов делать инъекции, то лучше прописать ему первый класс. А если существенного ожирения нет и не хочется делать инъекции, можно второй класс, он, кстати, сейчас распространен наиболее широко.

диабет.jpg

Несмотря на разнообразие средств этой группы, механизм действия у них принципиально одинаковый, хотя есть ряд индивидуальных особенностей (некоторые лучше, например, назначать при заболеваниях почек или печени и т. д.). И, наконец, последний класс препаратов, который появился в мире в последние три года, — ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (глифлозины). В России к ним относятся дапаглифлозин («Форсига»), эмпаглифлозин («Джардинс»), канаглифлозин («Инвокана»). Здесь механизм действия совершенно другой. Когда уровень глюкозы в крови растет и организм понимает, что это опасно, он начинает выводить ее вместе с мочой. Эти препараты увеличивают переход глюкозы из крови в мочу, делая так, чтобы сброс начинался еще до того, как показатели станут слишком высокими. Единственное, что волнует врачей сейчас, — хорошо ли, когда в моче много глюкозы? Не разовьются ли микробы в этом «сладком растворе»? Ведь известно, что у больных диабетом часто бывают урологические и генитальные инфекции. Действительно, было показано, что в ряде случаев количество инфекций у людей, получающих эти препараты, увеличивается, поэтому есть определенные противопоказания. Но в целом клинический сахароснижающий эффект от этих лекарств оказался достаточно хорошим, к тому же они снижают вес и прекрасно влияют на сердечно-сосудистую систему — видимо, за счет небольшого мочегонного эффекта. Так что средства третьего класса сейчас активно внедряются в практику.

«Умные технологии» на службе организма
— Немалая работа ведется учеными и в отношении инсулина — не важно, говорим мы о СД1 или СД2. Когда-то считали: самый лучший инсулин человеческий, созданный природой. И как только начали его делать искусственно, генно-инженерным путем, казалось бы, все проблемы были решены. Но так как мы инсулин вводим под кожу, через жир, он действует медленно и порой не совпадает с профилем глюкозы крови после еды. Разработчики стали думать, как изменить структуру инсулина, чтобы он быстрее всасывался. И около 20 лет назад вышли на рынок первые аналоги человеческого инсулина более быстрого (ультракороткого) действия. Где-то в начале 2000-х годов существовавшие виды препаратов инсулина продленного действия перестали устраивать и врачей, и больных: «длинный» инсулин приходилось вводить 2-3 раза в день, «короткий» — на каждый прием пищи. Тогда и был разработан первый аналог инсулина, поддерживающий глюкозу в крови в течение 24 часов — он вводился 1 раз в день. Но работа в усовершенствовании инсулиновых препаратов продолжалась, и в России в 2014-м был зарегистрирован аналог длительного действия, который действует более 42 часов (правда, вводится все равно 1 раз в день — смысл в том, что, если человек по каким-то причинам не смог вовремя сделать укол, ничего страшного не происходит, уровень глюкозы крови продолжает держаться еще 8 часов). Сейчас у нас есть как минимум три ультракоротких аналога: лизпро («Хумалог»), аспарт («НовоРапид»), глули-зин («Апидра») и три аналога длительного действия: гларгин («Лантус»), детемир («Левемир») и деглудек («Тресиба»). На днях в России состоялась презентация еще одного препарата фирмы «Санофи» — гларгин («Туджео»). Так что сейчас возможности проведения инсулинотерапии у врачей просто уникальные, и ни один эндокринолог не может опустить руки: любой уровень глюкозы в крови может быть в итоге побежден инсулином.

диабет.jpg

Конечно, самый продвинутый способ лечения — помповая инсулинотерапия, по сути, попытка сделать некое подобие поджелудочной железы. Ведь у человека выработка инсулинов «неровная»: в какие-то часы она больше, в какие-то меньше, и поджелудочная железа автоматически все это регулирует. Такой же эффект дает нам помпа. Там заряжен только ультракороткий инсулин, и врач вместе с больным устанавливает программу его автоматической подачи в фоновом режиме. К примеру, с 01:00 до 02.00 у больного маленькая потребность в инсулине, значит, устанавливаем 0,1 ед./час. А вот в 06:00 — резко возрастает потребность в инсулине («феномен утренней зари»), значит, устанавливаем 2 ед./час, и не надо просыпаться для инъекции. Этот вариант в основном применяют больные с СД1. Есть и следующее поколение помп со встроенным мониторированием уровня глюкозы с помощью сенсора, который вставляется под кожу, замеряет уровень глюкозы и пересчитывает его на кровь. Так, больной на экране своего устройства постоянно видит уровень глюкозы и может его регулировать. Уже есть и следующее поколение помп, которые отключают подачу инсулина автоматически в случае возникновения гипогликемии. Но пока с такими помпами не все так просто — они очень дороги (не менее 30 тыс. руб. в месяц вместе с расходными материалами), что не по карману ни государству, ни большинству больных диабетом. Кстати, около месяца назад произошло событие, о котором не знает даже большинство эндокринологов: в США была одобрена первая в мире помпа с обратной связью. Это еще не полная, но все же имитация поджелудочной железы: она может уже не просто отключать, а именно снижать подачу инсулина, если уровень глюкозы падает, и увеличивать, если растет (правда, пока только в фоновом режиме, то есть ночью и между приемами пищи). Это очень большое событие, которого ждали множество людей на инсулинотерапии. Поэтому в следующем десятилетии, думаю, уже будут полноценные помпы с обратной связью, которые будут регулировать подачу инсулина и во время еды. Это резко облегчит управление диабетом.

диабет.jpg

Без помощи государства диабет не остановить
— Из того, что я рассказал, легко понять: сейчас возможности для работы с диабетом в России просто колоссальные. Но вот чего не хватает, кроме денег, так это обучения больных, или так называемых школ диабета. Никто не хочет их оплачивать, не понимая, что это — залог успеха. Можно купить самые дорогие препараты, но если не будет обучения — это зря выброшенные деньги. Нужны отдельные ставки для таких школ, а не совмещение, нужно готовить специальных диабетических медсестер, как делается во всем мире. Мы бьемся за это, создаем программы обучения для разных типов диабета, но... Задача профилактики, безусловно, важна, и в том числе СМИ должны подключаться к ее решению. В Минздраве РФ часто пытаются эту работу перебросить на врачей, но ведь у нас даже обычных эндокринологов не хватает, чтобы лечить эти 4 млн больных. Сложно представить, что у врачей хватит времени организовывать лекции, собирать людей на площадях и рассказывать им про правильное питание. Надо быть реалистами — это задача государства. Оно должно открывать бесплатные секции и клубы, объяснять про здоровый образ жизни, запрещать вредные продукты, воспитывать в людях культуру питания, начиная с детского сада. Врачи с этим не справятся! К счастью, Минздрав РФ сейчас начинает понимать, что из-за дефицита бюджетных средств лучше и правильнее заниматься профилактикой. Если она эффективно заработает, считаю, что в России станет возможно хотя бы затормозить темпы роста количества людей с диабетом. 

Справка
Когда появилась инсулинотерапия в 1922 году, люди стали жить дольше. И один из пионеров инсулинотерапии американский врач Эллиот Проктор Джослин впервые научил людей не просто вводить инсулин, но и корректировать дозы, измеряя уровень глюкозы в моче. Спустя время была учреждена медаль людям, прожившим с диабетом четверть века, она получила наименование «Медаль Джослина» за 25 лет с диабетом. Скоро оказалось, что 25 лет — не такой уж подвиг, медаль отменили, и в 1970 году учредили медаль за 50 лет с диабетом. Это сейчас самая вручаемая медаль (на лицевой стороне написано «Триумф человека и медицины», на оборотной (в примерном переводе ) «За 50 мужественных лет с диабетом»). В 1995 году была учреждена медаль за 75 лет жизни с диабетом, и, наконец, в 2013 году учредили медаль за 80 лет жизни с диабетом. Четыре года назад Александр Майоров стал заниматься этим вопросом в России, тогда не было ни одного медалиста. Сегодня примерно 25 человек стали обладателями «50-летней» медали. А с учетом данных этого года скоро их станет порядка 40.