Четверть века прошло с момента формирования в России системы обязательного медицинского страхования, и к настоящему времени она стала прочной основой финансирования для сектора здравоохранения. О том, что сделано и что на повестке дня, мы поговорили с Алексеем Решетниковым, директором ТФОМС Ростовской области.
Системе ОМС в 2018 году исполняется 25 лет. Какие главные задачи на сегодня решены?
Если вспоминать всю историю обязательного медицинского страхования в России, то один из первых значимых итогов — это то, что благодаря финансовой поддержке ОМС в сложные 90-е годы российское здравоохранение в принципе выжило. Средства ОМС, планируемые тогда законодателями как дополнительный источник финансирования медицинских учреждений, оказались фактически единственным источником. Это признают даже те, кто на сегодняшний день не является сторонником страховой медицины. И все эти годы объемы финансирования обязательного медицинского страхования росли. По мере достижения финансовой стабильности система ОМС все больше стремится не только к количественным, но и к качественным результатам. На сегодняшнем этапе главный лозунг системы ОМС, как и всего здравоохранения — это пациентоориентированность. Сформирована и непрерывно развивается система защиты прав застрахованных лиц, в том числе экспертный контроль медицинской помощи, ведется информационное сопровождение и организационная поддержка пациентов, для чего организованы контакт-центры ОМС во всех субъектах РФ, сформирован институт страховых представителей. Если быть объективным, надо признать, что система ОМС — одна из самых динамичных социальных систем, которая непрерывно развивается.
Каковы показатели работы системы ОМС в Ростовской области?
На оплату медицинской помощи в Ростовской области в 2018 году будет направлено почти 43,8 млрд руб. Это больше, чем в 2017-м на 7,8 млрд. Большую часть этого прироста обеспечит повышение заработной платы медикам, также увеличится обеспечение дорогостоящими лекарственными препаратами, в первую очередь в онкологии.
Одна из основных проблем сегодня заключается в том, что не всегда медицинские учреждения оптимально распределяют свои годовые объемы по периодам года: стараются быстрее выполнить свои объемы, не понимая, что средства территориальной программы хоть и велики, но ограничены и резерва попросту нет. Некоторые медучреждения плохо контролируют поток плановых госпитализаций и диагностических исследований.
Еще одним источником проблем является стремление медицинских организаций любой ценой выполнить и даже перевыполнить задачу по повышению заработной платы медицинских работников. Нужно ведь учитывать экономические реалии. В обеспечении зарплатных выплат средства ОМС должны присутствовать в размере около 70%, и 30% должны обеспечиваться иначе (в т. ч. за счет платных услуг). А на деле многие медицинские организации используют до 90% средств ОМС, тем самым создавая себе финансовые проблемы.
Много ли сейчас в реестре медучреждений, работающих по ОМС, частных компаний? Что стимулирует их работать в этой системе?
В 2018 году в системе ОМС всего работает 248 учреждений, из них 2 негосударственных (АО РЖД — дорожные больницы в Ростове-на-Дону и Сальске) и 76 частной формы собственности. То есть доля «частников» составила более 30%. Для сравнения: в 2017 году, когда госзадания получили 234 медицинские организации, эта доля оставляла 26% (61 «частник»). Но не все организации, включенные в реестр, получают госзадания, так как они распределяются, прежде всего, исходя из потребностей застрахованного населения, а не из заявок медучреждений.
Участвовать в ОМС «частников» стимулирует то, что при условии выполнения госзадания они могут рассчитывать на стабильный заработок. Кроме того, оказывая услуги по полису (бесплатно для пациента), они нарабатывают клиентуру и предлагают своим пациентам услуги уже на платной основе.
В последние годы активно говорят о пациентоориентированности. Каковы основные результаты этой работы?
Создание контакт-центров позволило все обращения независимо от того, устные они или письменные, поступили ли по «горячей линии» или к страховому представителю, тут же регистрировать, брать на контроль в едином электронном журнале. В нем фиксируются все обращения, поступившие как в ТФОМС, так и в страховые медицинские организации. Администратор контакт-центра осуществляет контроль за рассмотрением обращения и может своевременно повлиять на ход событий. Но самое главное — теперь есть возможность проводить анализ и систематизацию поступающих обращений и информировать все заинтересованные стороны о необходимости принятия мер.
В 2007 году в Ростовской области одним из первых в стране создан институт представителей СМО в медицинских организациях, а в дальнейшем и представителей фонда в медицинских организациях. То есть опыт у нас был, но в последние годы, когда эту деятельность поддержали на федеральном уровне и создали серьезную нормативную базу для работы страховых представителей, она перешла на качественно иной уровень. В частности теперь четко распределен функционал страховых представителей трех уровней.
В экспертной работе также происходят значимые изменения. Растет число целевых и плановых тематических экспертиз. Это значит, например, что СМО должны проводить экспертизы по абсолютно всем случаям летальных исходов, по всем жалобам, поступающим от граждан.
Результат этой большой работы — граждане поверили, что их проблемами занимаются и будут решать. Поэтому люди стали обращаться в фонды и СМО еще активнее. Так, в 2016 году только на телефоны «горячей линии» поступило более 35,7 тыс. обращений, в 2017-м — уже 41,7, а за первый квартал 2018 года — уже почти 12 тыс. По всем обращениям, связанным с какими-либо недоработками медиков, проводится анализ, выявляются системные проблемы.
Цифровизация стала основным трендом развития, и медицина, конечно, не исключение. Что сейчас на повестке дня?
Система ОМС обладает огромными базами данных, причем персонифицированной информации. Наиболее ценной является информация об оказанной медицинской помощи. Минздрав, например, конечно, тоже собирает большое количество отчетных данных, но большей частью не в персонифицированном виде. Такую информацию медорганизации передают в СМО и ТФОМС в счетах за оказанную медицинскую помощь. Объем информации постоянно растет, добавляются новые поля, позволяющие получать все больше данных в аналитических и управленческих целях. Так, одной из приоритетных программ является совершенствование помощи онкобольным. В мае 2018 года стартовал пилотный проект (в него вошла и Ростовская область), предполагающий значительное расширение персонифицированной информации о состоянии и лечении этих пациентов (результаты обследований, консилиумов, варианты лечения и т.д.). Все это нужно, чтобы эффективно управлять онкологической службой, совершенствовать и контролировать лечение, а также его оплату.
Есть еще такая важная часть информатизации, как интернет-сервисы для граждан. Это, например, возможность в онлайн-режиме уточнить реквизиты своего полиса и страховую компанию, узнать объем и стоимость оказанных по полису медицинских услуг. Кроме того, создан интернет-ресурс по информационному сопровождению граждан, используя который, врач, выдающий направление на плановую госпитализацию, должен предложить на выбор варианты медицинских организаций для стационарного лечения с учетом предполагаемых сроков. Также работает ресурс для планирования диспансеризации и профосмотров, мониторинга информирования граждан страховыми компаниями о возможности их прохождения.