Здравоохранение быстро заняло один из самых значительных сегментов в структуре российских проектов в сфере государственно-частного партнерства (ГЧП). В ситуации сокращения бюджетных расходов именно ГЧП становится приоритетным механизмом реализации многих инициатив в области здравоохранения, которые в ином случае могли бы годами дожидаться необходимого финансирования.

ГЧП в медицине.jpg
 
В настоящее время в здравоохранении реализуются более 100 проектов ГЧП с общим объемом привлекаемых инвестиционных средств более 60 млрд рублей, сообщила министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова на совместном конгрессе Минздрава России и Национальной медицинской палаты, проходившем в Москве с 30 октября по 1 ноября.

Есть результат
«Сфера здравоохранения является абсолютным лидером в социальной сфере по ГЧП. Партнерство в сфере здравоохранения перешло от стадии зарождения, когда были представлены отдельные очаговые примеры, к стадии полноценного становления, потому что именно в сфере здравоохранения мы имеем примеры проектов ГЧП на всех уровнях власти — от федерального до муниципального», — подчеркнул в феврале на Российском инвестиционном форуме в Сочи исполнительный директор Ассоциации участников государственно-частного партнерства «Центр развития ГЧП» Максим Ткаченко.
Основная задача ГЧП в сфере здравоохранения заключается в том, чтобы преодолеть негативные тенденции снижения уровня доступности объектов медицинской инфраструктуры для граждан и изношенности ее основных фондов. Уже сложившиеся механизмы партнерства власти и бизнеса — концессионные соглашения или соглашения о ГЧП — приходят на помощь там, где бюджеты сталкиваются с проблемой ограниченных финансовых ресурсов, которых хватает только на оказание текущей медпомощи, но не на капитальные вложения.
Особенно остро эта проблема стоит в тех регионах и крупных городах, где активно развивается жилищное строительство: построенные многоэтажные микрорайоны зачастую не обеспечены медучреждениями, и в существующих условиях единственным эффективным способом восполнить их нехватку являются проекты ГЧП. «Сегодня ГЧП — это альтернатива госзаказу. Это та форма, которая позволяет строить и управлять объектом от имени государства, в интересах государства на долгосрочной основе или же в рассрочку», — отмечал председатель Правления Центра развития ГЧП, председатель Комитета ТПП РФ по государственно-частному партнерству Павел Селезнев в ходе VII съезда Торгово-промышленной палаты РФ в марте прошлого года, на котором тема ГЧП была одной из ключевых.
Для бизнеса здравоохранение оказалось очень привлекательной сферой вложений. «У нас действительно здесь есть замечательные результаты. Достаточно сказать, что в программе государственных гарантий бесплатного оказания медпомощи принимают участие уже 27% частных структур. Хочу напомнить, что в 2011 году их было 7%. Это существенное увеличение», — отметила в ходе Российского инвестиционного форума Вероника Скворцова.
Действительно, еще в начале нынешнего десятилетия проекты ГЧП в области здравоохранения обсуждались чаще всего в желательном наклонении, как правило, со ссылкой на западный опыт, который все никак не удавалось воспроизвести в нашей стране. При этом приводился совершенно обоснованный аргумент: доля финансирования здравоохранения в ВВП России не дотягивает до уровня высокоразвитых стран. По оценке экспертов, для того чтобы довести среднюю продолжительность жизни в стране до 71 года и сократить смертность, нужно увеличить финансирование здравоохранения с 3,4 до 5% ВВП. При этом недофинансирование лишь способствует накоплению отложенного спроса на модернизацию инфраструктуры. Еще до последнего экономического кризиса потребность здравоохранения в инвестициях оценивалась не менее чем в триллион рублей, и когда стало окончательно понятно, что бюджет с такими нагрузками никогда не справится, проекты ГЧП наконец стали массово появляться в разных регионах.

ГЧП в медицине

Пилотные прецеденты
На первом этапе, еще в начале 2014 года, в Минздраве РФ был создан Координационный совет по ГЧП, задачей которого стало формирование максимально благоприятных условий для привлечения дополнительных финансовых средств и частных инвестиций в сферу здравоохранения. Был проанализирован опыт более 60 субъектов Федерации, которые в том или ином виде уже использовали возможности ГЧП на практике, в том числе таких передовых в этой сфере регионов, как Новосибирская, Самарская, Белгородская области и другие.
Выяснилось, что наиболее широкое распространение получили проекты в сфере оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи — создание центров гемодиализа, лучевой терапии, лабораторной диагностики и вспомогательных репродуктивных технологий. В целом, отмечали в Минздраве РФ, частный капитал наиболее востребован в организации первичного звена медпомощи, где не требуется больших инвестиционных затрат. Подобных видов медуслуг зачастую не хватает в регионах, поэтому они представляют значительный интерес.
Как отмечал в начале 2017 года Павел Селезнев, магистральным рынком ГЧП сегодня являются проекты стоимостью до миллиарда рублей. Однако история реальных проектов ГЧП в сфере российского здравоохранения стартовала с более крупных инициатив, которые особенно важны, поскольку именно они должны стать «историями успеха», вовлекающими в партнерство все новые компании и регионы.
Первым медицинским проектом на территории России, реализуемым на основе государственно-частного партнерства, стало строительство лечебно-реабилитационного корпуса городской больницы № 40 Курортного района Санкт-Петербурга. Соглашение по этому проекту с объемом инвестиций порядка 6,9 млрд рублей было заключено в июне 2016 года в рамках Петербургского международного экономического форума в присутствии президента России Владимира Путина. Участниками реализации инициативы выступили правительство Санкт-Петербурга, СПБ ГБУЗ «Больница № 40 Курортного района» и компания «Невская медицинская инфраструктура» — специальная проектная структура, принадлежащая итальянской Pizzarotti Group и Газпромбанку.
Срок строительства нового корпуса больницы составит всего 3,5 года, после его открытия объем медуслуг увеличится вдвое. «Невская медицинская инфраструктура» продолжит заниматься эксплуатацией объекта в течение еще семи лет, инвестор будет зарабатывать на управлении корпусом, обязательном медицинском страховании, коммерческой деятельности и городских субсидиях.
Инициативы Санкт-Петербурга в сфере ГЧП были по достоинству вознаграждены. В конце прошлого года Минздрав РФ признал Северную столицу лучшим регионом ежегодного конкурса на лучший проект ГЧП в сфере здравоохранения. А победителем в категории «Первичная медпомощь» стал проект поликлиник «Полис», реализуемый компанией Euromed Group в Санкт-Петербурге. В рамках этого проекта к 2016 году в городе открылись 19 центров, где граждане могут получить медпомощь, предъявив полис ОМС.
Структуры Газпромбанка заинтересовались еще одним крупным проектом в медицинском ГЧП на Северо-Западе России — созданием лечебно-реабилитационного корпуса реабилитационного центра в городе Коммунар Гатчинского района Ленинградской области стоимостью 2,74 млрд рублей. Соглашение по нему было подписано в ходе уже упомянутого Российского инвестиционного форума-2017 между правительством региона и инвестором «Специальная проектная компания XXI век», которая на 49% принадлежит ООО «Газпромбанк-Инвест».
«Это первое соглашение в Российской Федерации, предполагающее, помимо строительства реабилитационного центра с участием инвестора, и его последующую эксплуатацию с привлечением частного капитала. Согласно условиям соглашения, Ленинградская область получит современный медицинский центр, персонал которого будет оказывать услуги по реабилитации не только ленинградцам, но и жителям Санкт-Петербурга и других регионов Северо-Запада», — сообщил на форуме в Сочи губернатор Ленобласти Александр Дрозденко.
Центр планируется ввести в эксплуатацию к 2020 году, его общая площадь составит 22 тыс. кв. метров. Профилем учреждения станет восстановление пострадавших от различных травм, неврологических, сердечно-сосудистых заболеваний, патологий опорно-двигательного аппарата. Персонал составит 610 медицинских сотрудников, за год реабилитационный центр сможет оказывать медуслуги более чем 3 тыс. человек. Инвестор, вкладывая собственные средства в возведение реабилитационного центра и приобретение необходимого оборудования, сможет вернуть затраты, эксплуатируя часть комплекса до 2045 года на платной основе. При этом пациентам по системе ОМС, согласно договоренности между областью и инвестором, будут доступны 120 койко-мест. Их содержание будет оплачивать бюджет.
Столь же масштабный проект ГЧП заявлен в Екатеринбурге, где с октября 2017 года по август 2027 года планируется провести реконструкцию и оснащение Центра микрохирургии глаза в объеме порядка 2,4 млрд рублей. «Подписанное соглашение является знаковым событием не только как первый федеральный проект на принципах ГЧП, предусматривающий передачу федеральной инфраструктуры здравоохранения частному инвестору для реконструкции и эксплуатации в целях оказания медицинских услуг населению, но и как проект, реализуемый без участия средств федерального бюджета», — подчеркнул заместитель министра здравоохранения РФ Сергей Краевой. Кроме того, это первая в своем роде концессия, которая была трансформирована из договора аренды на объект (в соответствии с положениями статьи 37 115-ФЗ). «В целом практика ухода от арендных отношений в системе здравоохранения в сторону комплексных инвестиционных соглашений, в том числе концессионных, позитивная», — отметил Максим Ткаченко.

ГЧП в медицине

Далее — везде
Как показывает практика последних двух-трех лет, эффективные проекты ГЧП в здравоохранении могут быть заявлены в принципе в любом субъекте Федерации, в чем и заключается их очевидная перспективность для всей системы здравоохранения в стране. Достаточно просто взглянуть на список лауреатов прошлогоднего конкурса на лучший проект ГЧП в сфере здравоохранения. Победителем в номинации «Лучший инфраструктурный проект» стало ООО «Фарм СКД», осуществлявшее ввод в эксплуатацию отдельного корпуса центра экстракорпоральной гемокоррекции и клинической трансфузиологии Самарской области. Объект оснащен 48 аппаратами «искусственной почки», которые смогут выполнить до 50 тыс. процедур гемодиализа в год. А победителем в номинации «Лучший аутсорсинг медуслуг» стал медицинский центр «Философия красоты и здоровья» из Пермского края, с 2009 года его филиалы выполняют для государственных медорганизаций функции клинических лабораторий.
Еще один характерный пример — амбулатория «Домашний Доктор» из Тамбовской области. Скорая помощь «Домашний Доктор» стала первым в этом регионе частно-государственным партнерством в лечебной деятельности, на территории обслуживания которого проживает более 52 тыс. человек. За 18 месяцев работы было принято 22 тыс. вызовов, 8400 пациентов было госпитализировано, 9400 оказана помощь на месте.
«Первоначально мы работали как коммерческая структура, но затем, в связи с потребностями наших пациентов, решили наработанное качество оказания скорой и неотложной медицинской помощи перенести в систему ОМС, — рассказывает руководитель НКО — ЛПУ «ССМП «Домашний Доктор» Светлана Бычаева. — У нас уже существовал как внутренний контроль качества, так и контроль со стороны страховых компаний, поэтому наши бригады уже были готовы работать в новой финансовой системе, к тому же они отлично укомплектованы: в компании работают профессионалы, которых мы специально отбирали и доучивали. Прежде чем войти в систему ОМС, мы изучили многие подобные проекты, работающие в России на тот момент. В первую очередь учли их ошибки и достаточно комфортно вошли в работу. В нашем случае система работы уже отлажена, принцип взаимодействия с госструктурами очень простой, и сейчас мы готовы расширяться. Согласно договору, нам выделили территорию обслуживания, и мы выполняем на ней то же самое, что делает городская скорая помощь, — для пациента разницы нет, и, надеемся, жители отмечают наш уровень оказания помощи».
Опыт тамбовского проекта показывает, что для успеха ГЧП в здравоохранении требуется прежде всего профессиональная команда с большим опытом управления в этой сфере. «Поскольку мы работаем в системе ОМС, то финансируемся бюджетом, как и любое другое медучреждение, но именно эта инновационная для нашего бизнеса система управления процессами позволяет эффективно использовать выделяемые деньги. Мы выплачиваем хорошие зарплаты в своей отрасли, обучаем сотрудников, развиваем материальную базу предприятия и своевременно перечисляем все налоги. ГЧП интересно тем, что здесь мы имеем возможность применять многие актуальные методы управления и выполнять необходимые требования к оказанию скорой медицинской помощи, что значительно повышает качество жизни застрахованного населения. В этом и заключается наша сильная сторона», — отмечает Светлана Бычаева.
По ее словам, для того чтобы проект ГЧП оказался успешным, потребовалось принять ряд принципиальных менеджерских решений. «Мы ввели в систему управления предприятием те принципы, которые позволяют эффективно работать и конкурировать с госструктурами, разработали собственную систему отбора кадров, где учитываем как профессиональные, так и личностные качества потенциальных сотрудников. В основе системы лежит метод объектно-документального анализа, разработанный Гузевым. Это меняет и мышление сотрудников, и их отношение к работе», — говорит Светлана Бычаева.
Как отмечают эксперты Центра развития ГЧП и Агентства стратегических инициатив, при реализации проектов ГЧП в отрасли здравоохранения ведущую роль играет формирование операционной модели деятельности будущего концессионера/частного партнера. Важно понимать, какая емкость услуг будет оказана по тарифам ОМС, ДМС или будет полностью платной, поскольку тариф ОМС в здравоохранении зачастую не покрывает всех затрат на создание и последующую эксплуатацию объекта здравоохранения (в связи с этим ряд регионов компенсирует затраты инвестора через капитальные гранты на этапе строительства/реконструкции объекта здравоохранения или предоставляет гарантию его загрузки). Кроме того, проекты, в которых предусмотрена реконструкция объекта здравоохранения, должны быть правильно структурированы с точки зрения земельно-имущественных взаимоотношений сторон: объект должен быть свободен от прав третьих лиц, в его отношении должно быть прекращено право оперативного управления действующего учреждения.