Новые правила коснулись как порядка выдачи полисов, так и контроля качества оказания медуслуг по ОМС, возможностей получения высокотехнологичной медпомощи, повышения информированности пациентов и ответственности медиков. В реализации новой стратегии страховщики и медики уже достигли некоторых успехов, выявили ряд вопросов, которые решаются в рабочем порядке, и обозначили некоторые проблемы, которые могут повлиять на качество выполнения новых регламентов в будущем.

Возможности и вызовы
Инновации, прописанные в новых правилах ОМС, которые, по оценке Минздрава РФ, стали итогом многолетнего реформирования системы, призваны сделать медицинскую помощь более качественной, оперативной, а права пациентов более защищенными. Кроме того, усиливается взаимодействие медиков и страховых компаний, работающих в структуре ОМС. Таким образом, еще раз подчеркивается тот факт, что они не противники, а союзники в обеспечении необходимой медпомощи гражданам.
На это направлено в первую очередь изменение порядка контроля оказания медпомощи застрахованным лицам. Так, если до мая 2019 года страховщики проверяли качество оказанной медпомощи по факту ее оказания, то теперь страховая компания осуществляет пошаговое сопровождение пациента на всех этапах лечения, отслеживая профиль лечения, своевременность оказания помощи, лекарственную терапию. Причем расходы по такому сопровождению ложатся на страховую компанию. «Из бюджета не будут отдельно выделены деньги на это, — поясняет генеральный директор компании «РЕСО-Мед» Юрий Демин. — Страховые компании выдержат, поскольку ежегодно объем средств на здравоохранение увеличивается и пропорционально с этим увеличиваются доходы страховых компаний».
Страховщики столкнулись с увеличением объема обязанностей. Теперь они и напоминают о сроках прохождения диспансеризации и даже выясняют причины, по которым владелец полиса ОМС диспансеризацию не прошел (если такой факт имел место). Как отметил председатель Совета по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков Андрей Рыжаков, многие страховые компании и раньше вели работу по информированию клиентов, но теперь частота контактов страховщиков и застрахованных увеличилась. Информирование осуществляется не ежеквартально, а ежемесячно.
Активизация работы по диспансеризации и профилактике заболеваний, по мнению экспертов, способствует росту объема работ в медучреждениях. Многие поликлиники сегодня остро ощущают нехватку среднего медперсонала, который принимает активное участие в проведении профосмотров. Для качественной работы по диспансеризации и учету выявленных хронических заболеваний нужны кадры, а кадрам необходима достойная зарплата, отмечает кандидат медицинских наук, доктор экономических наук, профессор Владимир Гришин.

Первые итоги
Согласно информации Минздрава РФ, за девять месяцев 2019 года профосмотры и диспансеризацию прошли более 24 млн человек старше 18 лет, а всего, включая детей, — более 41 млн человек. Дополнительное введение в практику профосмотров онкоскринингов позволило на 1 октября текущего года обнаружить более 2 млн ранее не диагностированных хронических заболеваний.
Уровень информированности пациентов существенно возрос. Проведенный по инициативе ФФОМС опрос, в котором участвовали более 1,6 тыс. человек из восьми федеральных округов РФ, показал: 31% владельцев полисов ОМС знают, что страховые представители обязаны консультировать пациентов по видам, срокам и условиям предоставления медицинской помощи. Более 25% считают, что страховщики должны отстаивать права пациента и решать проблемы, возникающие во время лечения, 23% знают, что страховой представитель помогает в разрешении конфликтных ситуаций.
Надежда Гришина, генеральный директор страховой организации «Капитал МС», констатирует, что в текущем году объем экспертиз, проводимых страховщиками, вырос на 30%, причем особое внимание уделяется экспертизам очным, когда пациент лежит в стационаре. Эксперт подчеркивает, что такое взаимодействие с медучреждением позволяет оперативно устранять недостатки и даже менять схемы лечения при необходимости.

Высокотехнологичное будущее ОМС
Важным шагом в реформировании системы ОМС стало включение в спектр страховых услуг высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), оказанной в частных клиниках. Пациентоориентированный подход предполагает равные права пациентов и их равный доступ к необходимым медуслугам, вне зависимости от региона проживания. Но далеко не везде государственные мед- учреждения могут справиться с потоком пациентов, нуждающихся в ВМП.
Согласно нововведению, операции на сердце, мозге, суставах и др. теперь будут доступны для застрахованных в системе ОМС в частных клиниках, а оплатит эти услуги фонд медицинского страхования. Инициатива очень важная и своевременная, но говорить об ее итогах пока рано, считают эксперты. Для участия в системе ОМС частные медучреждения должны подать заявление и пакет документов в Минздрав РФ. Документы принимаются с 1 июля текущего года, соответственно, учитывая время, необходимое на их рассмотрение, заработает эта система только в конце 2019-го — начале 2020 года.
У экспертов есть ряд обоснованных сомнений в действенности инициативы в таком виде. Возможно, постановление будет нуждаться в дополнениях.
Так, профессор Департамента правового регулирования экономической деятельности Финансового университета при Правительстве РФ Марина Лапина отмечает, что в 2019 году на высокотехнологичную медпомощь отводится 2,19 млрд руб., которые распределяются между 137 государственными организациями. На 2020 год на эти цели заложено 2,35 млрд руб. Рост не слишком заметный, и эти деньги уже придется делить с частными клиниками.

Таким образом, с одной стороны, далеко не все коммерческие клиники могут соответствовать высоким требованиям Минздрава, с другой — захотят ли частники тратить время на подготовку документов для оформления заявки в Минздрав, если шансы на получение финансирования не слишком велики.
Член Комитета Госдумы по охране здоровья Юрий Кобзев считает, что в итоге механизм взаимодействия будет отлажен и доступность ВМП вырастет. Ведь уже сегодня нередки случаи, когда частные медучреждения берут анализы, проводят сложную диагностику пациентов по линии ОМС. По оценкам «ОПОРЫ России», сейчас на частные клиники приходится около 10% обращений по ОМС. «Для коммерческих организаций система обязательного медицинского страхования — дополнительный источник финансирования, причем очень важный, — уверен первый вице-президент «ОПОРЫ России» Павел Сигал. — Об этом свидетельствует тот факт, что количество организаций, расширяющих перечень услуг по ОМС для клиентов, растет постоянно. За последние два года доля услуг по ОМС в коммерческих клиниках выросла на 25%. Тенденция такова, что поток пациентов через систему ОМС в частных организациях будет увеличиваться, конкуренция будет расти, а доля обращений по ДМС будет сокращаться из-за падения уровня реальных доходов населения».