В 2018 году российской системе обязательного медицинского страхования исполняется 25 лет. За четверть века система претерпела колоссальные изменения и сделала большой шаг вперед в своем развитии. Только за последние шесть лет финансирование программы ОМС увеличилось в три раза. Был внедрен институт страховых представителей, расширяется базовая программа ОМС, улучшилось информирование граждан, система постепенно становится на цифровые рельсы.
Сегодня в России численность застрахованных граждан составляет свыше 146,3 млн человек. На территории страны действует 43 страховые организации и более 9,1 тыс. медицинских организаций, осуществляющих медобслуживание граждан по системе ОМС. Право на получение медицинского обслуживания имеют граждане РФ, а также иностранцы, постоянно проживающие на территории России, и лица без гражданства.
В нынешнем году было значительно увеличено финансирование программы ОМС, в следующем году произойдут изменения и в базовой программе.
Нормативы будут увеличиваться
В 2019 году в России предусмотрено увеличение среднего норматива объема медицинской помощи в амбулаторных условиях в профилактических целях с 2,35 до 2,88 случая, что превысит норматив 2018 года на 22%. Это касается медпомощи, оказываемой в профилактических или любых других целях. Увеличение норматива оговорено в проекте постановления Правительства РФ «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и плановый период 2019 и 2020 годов».
Немного иная картина с оказанием медпомощи в стационарах. В рамках базовой программы ОМС отмечается устойчивый рост норматива объема медицинской помощи в стационарных условиях. В 2018 году норматив составил 0,17 235 случая госпитализации. В 2019 году, согласно проекту программы госгарантий, этот норматив составит 0,17 443 случая госпитализации на одно застрахованное лицо (на 1,2% выше норматива 2018 года). А норматив объема медицинской помощи в условиях дневных стационаров в 2019 году составит 0,062 случая лечения на одно застрахованное лицо (выше норматива 2018 года на 3,3%).
Базовая программа ОМС. Базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания помощи гражданам. Пациент может получить квалифицированную медпомощь бесплатно по целому ряду заболеваний и состояний, оговоренных в специальном перечне ОМС, куда входит и оказание высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу ОМС и невключенной, где финансирование идет уже из субсидий ФФОМС. Сегодня перечень заболеваний расширен, и в ближайшем будущем к нему добавятся еще позиции. «Сегодня базовая программа ОМС реализуется по единым принципам, на основе единого подушевого норматива финансирования, по единой тарифной политике по оплате медицинской помощи, при равных возможностях для участия как медицинских, так и страховых медицинских организаций, а также по единым правилам контрольно-экспертной деятельности, — рассказывает председатель Федерального фонда ОМС Наталья Стадченко. — В базовую программу входит одно из самых важных направлений профилактической работы — диспансеризация всего взрослого и детского населения с постоянным расширением списка диагностических исследований, учитывающего структуру заболеваемости. В будущем году, кроме увеличения нормативов оказания медпомощи, проект программы предусматривает включение в базовую программу ОМС дополнительно двух методов высокотехнологичной медицинской помощи».
Финансирование увеличится
Основную часть расходов Федерального фонда ОМС составляет субвенция. Средства фонда направляются в бюджеты территориальных фондов ОМС на обеспечение расходов в регионах при осуществлении своих полномочий, а также города Байконура.
За счет этой субвенции реализуется базовая программа ОМС, куда входит первичная медико-санитарная помощь, включая профилактику и диспансеризацию, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации посредством воздушных судов), а также специализированная медпомощь, в том числе и высокотехнологичная, которая оговорена в установленном программой перечне.
В нынешнем году объем субвенции увеличился по сравнению с прошлым годом на 21,6%. В ближайшие три года этот показатель будет только расти. «Финансирование базовой программы обязательного медицинского страхования за эти годы очень сильно изменилось, — подчеркивает глава Федерального фонда ОМС. — Если в 2012 году базовая программа ОМС составляла 640 млрд рублей, то субвенция на реализацию базовой программы ОМС на 2018 год — более 1,8 трлн рублей, что почти в три раза превышает уровень 2012 года».
Объем субвенции на 2018 год составляет 1,8 трлн рублей — на 21,6% (333,2 млрд рублей) больше, чем в 2017-м. В 2019 году проектом федерального закона «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов» предусмотрена субвенция в сумме свыше 2 трлн рублей, прирост составит 10,6% (198,1 млрд рублей). В 2020 году субвенция составит свыше 2,2 трлн рублей, прирост — 7,6% (157 млрд рублей), а в 2021 году — свыше 2,3 трлн рублей, что на 6,6% больше, чем годом ранее (146,3 млрд рублей).
Планы на три года
В августе нынешнего года в Красногорске состоялось расширенное совещание Совета директоров фондов обязательного медицинского страхования. В рамках мероприятия были подведены итоги работы фонда в 2017 году, а также намечены приоритетные задачи на ближайшие три года. «Сегодня наметился значительный рост потенциала системы ОМС, — подчеркнула Наталья Стадченко. — Система обязательного медицинского страхования — это экономический стержень здравоохранения страны, основной проводник инноваций и преобразований в отрасли. Ее ключевая роль — совершенствование системы оказания медицинской помощи гражданам России. За прошедшие годы значительно увеличилось финансирование базовой программы ОМС. Изменилась и сама базовая программа. За последние шесть лет законодательно установлены единые принципы формирования и реализации базовой программы ОМС на всей территории России. Программа постоянно расширяется и уже покрывает практически более 90% всего объема оказываемой населению медпомощи».
В борьбе с недугом
Для российского здравоохранения были и остаются одними из наиболее приоритетных такие направления, как борьба с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, которые в России являются основными причинами смертности. Впрочем, эта ситуация сохраняется и во всем мире, но в нашей стране для уменьшения уровня смертности от этих заболеваний уже сегодня принимаются действенные меры. И важную роль в решении этой задачи отводится базовой программе ОМС в том числе. Это ранняя диагностика, диспансеризация, информирование населения, мотивирование граждан на необходимость лечения и проч. Ведь не секрет, что чем раньше обнаружена болезнь, тем больше вероятность излечения, и именно ОМС станет ключевым звеном в этом вопросе.
«Перед нами сегодня стоит одна из наиболее важных задач — создание в стране эффективной системы диагностики и лечения онкологических заболеваний, — подчеркнула в своем выступлении первый заместитель председателя Комитета Государственной думы РФ по бюджету и налогам Ирина Гусева. — Она должна быть доступна каждому, вне зависимости от того, где человек живет. В данный момент разрабатывается федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями». Его реализация будет направлена на решение этих проблем в каждом субъекте РФ. С 2019 года существенный рост финансирования на оказание медицинской помощи при онкологических заболеваниях будет обеспечен за счет выделения более 260 млрд рублей на реализацию базовой программы ОМС».
В ближайшее время в системе ОМС особое внимание будет уделяться вопросам развития таких приоритетных направлений, как оказание первичной медико-санитарной помощи, включая проведение профилактических мероприятий и реабилитации, а также оказание специализированной медпомощи пациентам с онкологическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Продолжится расширение методов высокотехнологичной помощи, включенных в базовую программу ОМС. Важным остается вопрос тарифного регулирования в сфере обязательного медицинского страхования, а также использование средств нормированного страхового запаса территориальных фондов.
В защиту прав пациентов
Наиболее важным в российской системе ОМС сегодня является защита интересов застрахованных граждан при получении качественной, доступной медицинской помощи в полной мере. В ближайшие годы особое внимание будет уделено вопросам формирования системы защиты прав пациентов, выполнению возложенных на страховые медорганизации функций на всей территории страны. Это внедрение института страховых представителей, изменение подходов по учету оказанной помощи и проводимым контрольно-экспертным мероприятиям.
«Чтобы реализовывать эту стратегию в системе ОМС, был внедрен принцип пациентоориентирования и персонального сопровождения каждого застрахованного лица, — рассказывает Наталья Стадченко. — В 2016 году был внедрен институт страховых представителей, призванный обеспечить оптимальную маршрутизацию пациентов, индивидуальное информирование о необходимости прохождения диспансеризации и профилактических осмотров, контроль выполнения профилактических и лечебных мероприятий, а также сопровождение и поддержку пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи. Увеличился и контингент страховых представителей. Если на стадии запуска проекта граждан сопровождали порядка 800 страховых представителей 1-го уровня, то сегодня в общей сложности страховых представителей 1-го, 2-го и 3-го уровней работает уже более 10 тыс. специалистов».
Страховые представители 3-го уровня начали работать в России с 2018 года. Их основная задача — мотивирование граждан к выполнению рекомендаций врача по итогам диспансеризации и при постановке пациента на диспансерный учет.
Страховой представитель 3-го уровня контролирует получение застрахованными лицами, подлежащими диспансерному наблюдению, объемов медпомощи в медицинских учреждениях. Анализирует своевременность диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций и других рекомендаций по результатам диспансеризации. Он осуществляет их индивидуальное информирование о необходимости своевременного обращения в медицинские организации, что помогает предотвратить ухудшение здоровья пациента и способствует его осознанию необходимости лечения.
Сегодня во всех регионах созданы и начали работать контакт-центры. Уже сейчас время дозвона пациента не превышает 20 секунд. Маршрутизация звонков оптимизирована за счет технических решений, типизации вопросов-ответов и постоянного повышения квалификации специалистов. Количество переключений не превышает одного, в случаях, когда требуется не просто консультация, а организация медицинской помощи совместно с медучреждениями.
В ближайшие год-два работа по усовершенствованию маршрутизации пациента будет продолжена.