Лев Ашрафян: «58% пациенток гинеколога — это потенциальные пациентки онколога»

— К сожалению, в последние десятилетия сложился невероятный и беспрецедентный кадровый дефицит в онкологии первичного и даже вторичного звена. Во всей стране у нас трудится около 24 тысяч онкологов, которые сосредоточены в основном в специализированных центрах, а при сегодняшних темпах заболеваемости (около 500 тыс. человек в год) должно быть порядка 60-80 тысяч таких врачей. Именно поэтому на акушеров-гинекологов легла ответственность предупреждения, диагностики и даже начального лечения опухолевых заболеваний у женщин. Естественно, на этом пути мы видим ряд моментов, которые нуждаются в корректировке и разъяснении. Каким бы ни был уровень онконастороженности в том или ином регионе, на выходе мы имеем примерно одинаковую статистику, где-то лучше, где-то хуже, но цифры не настолько разнятся, чтобы можно было расслабиться какому-то из субъектов. Статистика плачевная. Но это не вина врачей. Не работает система, в которой ответственность за выявление онкологических больных ложится на врачей, не имеющих глубокой специализации в этом вопросе.

— Уже при первом визите женщины с потенциально онкологическим заболеванием в женскую консультацию можно заметить отклонения от нормы и понять, что вектор этого отклонения направлен в сторону рака. Пусть не сейчас, пусть не в ближайший год, но все же направлен. Мы должны понимать, что далеко не все женщины регулярно ходят на прием к гинекологу, поэтому все необходимые анализы надо брать здесь и сейчас. По нашей статистике, 58% пациенток гинеколога — это потенциальные пациентки онколога, а поймать болезнь на самом начальном этапе и составить маршрутный лист с высокой приверженностью женщины к лечению удается только в 17% случаев, а остальные перекладываются на более поздние сроки, в то время как мы с пациенткой стремительно летим к точке невозврата.

— В нашем центре им. В.И. Кулакова мы давно сосредоточены на ранней диагностике, а так как в первичной онкологии, к сожалению, ситуация исправится, по всей видимости, нескоро, необходима реформация первичного гинекологического звена, чтобы ловить заболевания на первичной стадии рака или на предраковых состояниях, в то время как сейчас основная доля выявления приходится на 3-4-ю стадию — около 80%. Сегодня статистика ужасающая: более 70% больных с запущенными стадиями на период развития заболевания проходили медицинское обследование, в том числе и в женской консультации. С точки зрения статистики, первичное звено провалено. Распределяя нозологии, при первичной диагностике ошибочный диагноз получают 37% женщин с РШМ, 50% с раком яичника, 23% с раком эндометрия — это те случаи, когда у женщин уже была первая стадия онкологического заболевания, но ее просмотрели ввиду неспециализированности гинекологов на онкологии. Именно поэтому, повторю, нам остро необходима реформа первичного звена всех специалистов, если мы пока не в состоянии насытить поликлиники онкологами.

— Дополнительную онкологическую специализацию в поликлиниках чаще всего получают хирурги, но это одно из самых вредоносных заблуждений. К хирургу человек идет в основном с видимыми патологиями и острыми состояниями, а это уже запущенная стадия. Никто из пациентов не идет к хирургу на профилактический осмотр или когда просто что-то беспокоит, без шишек, без ран, без потери сознания. Чтобы выявлять начальный рак и предрак, онкологическая специализация должна быть у тех врачей, работа которых тесно связана с профилактикой, в частности мы говорим о гинекологах и терапевтах. К тому же сегодня у нас стоит вопрос не как радикально излечить пациента, а как сохранить и высокое качество его жизни, и функционал всех органов, как, собственно, и их наличие. Поэтому онкологический больной так долго, как это возможно, не должен быть хирургическим пациентом. Это крайняя мера, к которой стоит прибегать, только если консервативное лечение неэффективно.

Мы все привыкли к тому, что мы должны работать по стандартам. Да, должны. Но онкология — это та область врачевания, где требуется развернутый функционал, потому что каждое течение онкологического заболевания индивидуально. Опухоль очень разная. Я не боюсь об этом говорить, потому что это очевидно. Если мы не будем индивидуально вырабатывать тактику лечения для каждого пациента, мы будем иметь высокий уровень инвалидизации и смертности. Как мы принимаем решения в онкологии — собирается группа врачей, в которую входят профильные консультанты, лучевой терапевт, химиотерапевт, хирург, лечащий врач и патоморфолог. Это позволяет выработать тактику лечения и маршрут пациента, который поможет излечить его с наименьшими потерями в качестве жизни. Я настаиваю, что онколог — это интегративная специальность, это не хирург. Когда онколог становится только хирургом, начинаются беды с преждевременным оперативным вмешательством и высокой инвалидизацией. Это же касается оперирующих гинекологов. Лапароскопия плотно вошла в нашу жизнь, а вместе с ней и надвлагалищная ампутация матки вместо экстирпации как лечение от миомы. В результате мы имеем заболевание, которое почти не встречается на Западе — рак культи шейки матки. Его прогноз на 25% хуже, чем у простого РШМ.

— Вирус папилломы человека (ВПЧ) является установленной причиной более 90% случаев рака шейки матки (РШМ). И он молодеет. Это связано со многими факторами — от снижения возраста вступления в половые связи при более поздних родах, что дает вирусу разгуляться, до приверженности к безбарьерной контрацепции. Все, что есть в нашем арсенале для избавления от ВПЧ, должно быть использовано. Важнейшей частью программы профилактики является вакцинация для предупреждения появления и развития вирусной инфекции. К сожалению, эта процедура не включена в национальный календарь прививок, хотя наибольшую результативность она демонстрирует при вакцинации до начала половой жизни. Владея статистикой, можно сделать вывод, что прививку против ВПЧ надо делать в возрасте от 9 до 12 лет: сразу после начала полового созревания, но до первого сексуального контакта. Много есть споров о вакцинации людей, которые уже ведут половую жизнь, я могу сказать, что пока не известно, будет ли лучше, но хуже точно не станет. Во многих странах эта прививка в нацкалендаре, а в некоторых она делается не только девочкам, но и мальчикам как будущим переносчикам вируса. В результате заболеваемость не исключена, но существенно снижена.