Новые возможности страховой медицины

Как показали социологические исследования, проведенные по заказу ФФОМС, граждане России не используют в полном объеме свои возможности и не пользуются всеми правами, которые предусмотрены системой ОМС. Зачастую в обществе бытует устойчивое мнение: если ты пациент бесплатный, значит — бесправный. Но это не так и в первом, и во втором случае. Медицина у нас не бесплатная, а страховая, государство оплачивает услуги, которые медучреждения оказывают пациентам в рамках ОМС, а значит, пациенты вправе требовать качественного оказания этих услуг не только по совести, но и руководствуясь правом потребителя.

Так, начальник управления организации ОМС Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) Светлана Кравчук констатирует, что институт страховых представителей появился в 2016 году, но как использовать его при защите своих интересов, большинство граждан не знают до сих пор. «Сама система, со всеми уровнями сопровождения застрахованных по ОМС граждан во время получения медицинской помощи, в настоящее время полностью налажена и функционирует без каких-либо серьезных недочетов. Однако для населения такое новшество сейчас не является особо востребованным. Лишь малое количество граждан действительно пользуются услугами страховых представителей, — согласен Павел Сигал, первый вице-президент «Опоры России». — Причина достаточно банальна: большинство людей просто слабо осведомлены о такой программе либо же просто не успели перестроиться на новый лад».

Председатель рабочей группы по развитию ОМС Всероссийского союза страховщиков (ВСС) Александр Трошин уверен, что создание института страховых представителей — шаг вперед к гражданам для создания механизмов более легкого получения помощи, консультации и поддержки. Эксперт отмечает, что механизм защиты прав пациентов в системе ОМС очень эффективен и хорошо проработан.

Не составляет сложности найти своего страхового представителя и обратиться к нему за помощью. Сегодня все крупные страховые медицинские компании уже имеют круглосуточные кол-центры, в которые можно дозвониться менее чем за минуту и получить ответ на любой вопрос. Более того, многие страховые компании, давно работающие с системой здравоохранения, задолго до официального введения должности страхового представителя имели сотрудников, которые занимались работой, близкой к его обязанностям. Например, в СК «СОГАЗ-Мед» кол-сервис работает с 2011 года. Генеральный директор СК «СОГАЗ-Мед» Дмитрий Толстов рассказывает, что номер, по которому могут звонить пациенты, чтобы заручиться поддержкой страхового представителя, с того самого 2011 года есть и на сайте компании, и в полисах ОМС.

В сферу компетенции страхового представителя входит очень широкий круг вопросов — от качества лечения до защиты интересов граждан, которым, например, предлагают купить лекарства или расходные материалы для проведения хирургического вмешательства за свой счет.

Страховая компания может инициировать экспертизу. Если претензии пациента обоснованы (это будет решать экспертная комиссия, в которую входят независимые специалисты, составит заключение не позже чем за 30 дней), страховая компания помогает человеку урегулировать конфликт с медицинской организацией в досудебном порядке или подготовить исковое заявление в суд.

Граждане, которые знают свои права и обращались за помощью к страховым представителям, смогли убедиться в том, что это полезное нововведение, считает Светлана Кравчук. Именно на основе обращений граждан в страховые компании межрегиональный координационный совет по организации защиты прав граждан в системе ОМС при ФФОМС составил перечень самых частых нарушений прав пациентов в государственных медучреждениях.

По словам вице-президента Всероссийского союза страховщиков, члена межрегионального координационного совета Дмитрия Кузнецова, в «пятерке лидеров» — некачественная медпомощь, приводящая к ухудшению здоровья; отказ в выдаче направления, приеме врача, оказании медпомощи; долгое ожидание обследований, госпитализации, приема врача-специалиста; неэтичное или халатное отношение медперсонала; проблемы с получением медпомощи по полису ОМС в другом регионе.

«В полном объеме оценить работу института страховых представителей еще предстоит, — считает Олег Волков, медицинский директор АО «Ангиолайн». — Поскольку одним из важнейших звеньев этой системы являются квалифицированные специалисты-эксперты, которые стали появляться только в 2018 году. С моей точки зрения, работа страховых представителей позволит усовершенствовать работу системы ОМС в целом».

В текущем году выросло финансирование программ ОМС, соответственно, граждане могут рассчитывать на увеличение спектра медицинских услуг в поликлиниках и больницах. По словам председателя Федерального фонда обязательного медицинского страхования Натальи Стадченко, затратные методы высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) уже на протяжении нескольких лет постепенно переводятся в базовую программу ОМС. В текущем году в нее вошли два новых вида ВМП: стентирование коронарных артерий и эндопротезирование тазобедренных суставов. Светлана Кравчук добавляет, что медпомощь кардиопрофиля становится максимально доступной — фактически в ОМС будет входить вся сосудистая терапия. Это серьезный шаг, так как среди причин смертности во всем мире первое место занимают именно сердечно-сосудистые заболевания.

Специалисты, работавшие над совершенствованием системы ОМС, отмечают огромную роль профилактики заболеваний в деле сохранения здоровья нации. Светлана Кравчук поясняет, что совершенствование системы ОМС расширяет возможности граждан не только по получению медпомощи в случае заболевания, но и по контролю собственного здоровья. С 2019 года владельцы полиса ОМС имеют право на ежегодные профилактические осмотры (раньше такие осмотры можно было пройти один раз в три года). В то же время и представители страховых компаний, и медработники признают, что в деле профилактики заболеваний большая ответственность лежит и на самих гражданах. Пока основная масса владельцев полисов ОМС не относится серьезно к профосмотрам, а у медиков и страховщиков нет никаких инструментов воздействия, кроме агитации и пропаганды.

Наталья Стадченко объясняет, что в целях повышения уровня сознательности населения продолжится работа по информированию пациентов о профилактических мероприятиях со стороны страховых представителей. Они будут получать почтовые уведомления, СМС-сообщения, электронные письма либо информацию по телефону. Руководитель ФФОМС подчеркивает, что такая работа ведется постоянно. Более того, в некоторых регионах представители страховых медицинских организаций осуществляют даже обход населения.

В текущем году по планам страховщиков о праве прохождения ежегодных профилактических осмотров будет проинформировано 44,4% взрослого застрахованного населения, а в 2020 году их число увеличится до 48,6%. К 2021 году таким информированием уже должно быть охвачено не менее 66,2% населения страны старше 18 лет.

Борьба с онкозаболеваниями, которые входят в пятерку лидеров по смертности, — важная государственная задача. Именно поэтому ее следует решать в рамках государственной медицины, уверены авторы изменений в программы ОМС. С 2019 года поддержка онкобольных в рамках ОМС усиливается.

Особое внимание этой проблеме страховщики начали уделять значительно раньше. Так, Дмитрий Кузнецов рассказывает, что системные экспертные мероприятия, обнаруживавшие проблемные зоны в оказании медпомощи онкопациентам, представители медицинских страховых компаний начали проводить еще в 2017 году. Специалисты проанализировали более 4 тыс. случаев в 8 регионах страны. По словам Дмитрия Кузнецова, представители медстрахования были удивлены тому, что менее травматичная и более современная таргетная терапия используется очень мало, хотя объем средств, выделяемых из ОМС на закупку препаратов, из года в год увеличивается. При этом основную массу пациентов лечат более дешевыми и менее эффективными препаратами.

Согласно анализу экспертов нередки случаи, когда во время терапии не соблюдаются клинические рекомендации онкологов. Например, занижаются дозы химиопрепаратов либо своевременно не назначается профилактика осложнений после химиотерапии. В результате количество осложнений растет. Врачи-онкологи говорят о том, что развитие рака можно остановить, если вовремя заняться лечением. Поэтому время в этом случае — один из решающих факторов. Страховщики также обратили на это внимание. «По новым правилам пациента будут осматривать в первичном онкологическом кабинете или первичном онкологическом отделении не позднее 5 рабочих дней с даты получения направления на консультацию, — рассказывает начальник отдела защиты прав застрахованных Алтайского филиала страховой медицинской компании «РЕСО-Мед» Юлия Малиновская. — А специализированное лечение человек будет получать не позднее 10 календарных дней после подтверждения диагноза и не позднее 15 календарных дней с даты установления предварительного диагноза».

Наталья Стадченко подчеркивает, что пациенту не надо самому разбираться в медицинских тонкостях — на страже его интересов будет страховая компания. «Наша задача заключается в том, чтобы обеспечить и проконтролировать правильность и качество лечения», — резюмирует руководитель ФФОМС.

Теперь после установления онкологического диагноза пациента будут заносить в специальный реестр счета онкологического больного. Таким образом страховщики получат возможность «отследить» пациента от момента подозрения на заболевание до прохождения всех этапов лечения: сроки диагностических исследований, верность диагноза, выбранную тактику ведения пациента с учетом стадии заболевания, схему химиотерапии и другое.

С появлением такого реестра узнавать о нарушениях страховщики смогут не только по жалобам, но и в плановом порядке, ежемесячно. А вовремя выявленное и пресеченное нарушение позволит минимизировать риск усугубления состояния больного.