Охота за зрением

Российская офтальмология благодаря новейшим разработкам и инновационным методам занимает одно из лидирующих мест в мире. Офтальмохирурги буквально в течение получаса, а иногда и нескольких минут восстанавливают зрение при врожденных заболеваниях и травмах глаз, которые занимают основные места в структуре слабовидения и слепоты, а также при ранее неизлечимых изменениях сетчатки: дегенерации, отслойке и разрыве.

О том, как изменилась ситуация в офтальмологии за последнее десятилетие, рассказывает Айдар Амиров, главный врач ГАУЗ «Республиканская клиническая офтальмологическая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан», главный внештатный офтальмолог МЗ РТ. «Если еще 10 лет назад мы часто просто диагностировали заболевание, констатировали его факт, то сегодня можно сказать: офтальмология лечит практически все заболевания глаз, — утверждает он. — В течение двух часов после хирургического вмешательства пациент отправляется домой».

Большую роль в развитии лечения заболеваний глаз играют высокотехнологичные методики с использованием различных видов энергии — лазерное излучение фемтодиапазона и стремительно развивающаяся фармакологическая составляющая — появление ингибиторов ангиогенеза для лечения различных видов сосудистой и неоваскулярной патологии глаза, а также разработка новых молекулярных формул для лечения глаукомы и возрастной макулярной дистрофии (ВМД).

Возрастная макулярная дегенерация, или макулодистрофия, — болезнь, поражающая центральную, самую важную область сетчатки — макулу. До недавнего времени считалось, что эффективного ее лечения нет и патология приводит к неизбежной потере зрения. Опровергает это Эрнест Бойко, директор Санкт-Петербургского филиала ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова: «В XXI веке офтальмологи оперируют под одним микроскопом, и в нашем филиале их используют сразу два. Один микроскоп для наблюдения человеческим глазом за стекловидным телом и инструментами, а второй — оптический когерентный томограф, предназначенный для диагностики макулярных разрывов, а в ходе хирургической операции использующийся в режиме реального времени. В России это одна из суперсовременных технологий для устранения макулярных патологий. результате хирург видит заднюю мембрану, хотя она меньше одного микрона, прозрачная, ее увидеть невозможно. До этого мы использовали специальные красители, освещение. От тщательности удаления этой структуры зависит в дальнейшем исход лечения. А оптический когерентный томограф с помощью инфракрасного излучения показывает нам структуры сетчатки и глазного дна. Это дает возможность, во-первых, направить инструмент, проверить, правильно ли определен этот участок, и в целом тщательно и точно выполнить операцию. Как результат, гарантированное увеличение остроты зрения до 60%, а если человек попадает к нам на ранних стадиях, то и до 100%».

В большинстве отечественных клиник серьезным достижением для лечения пациентов со сложным нарушением зрения пока считается эксимерная рефракционная хирургия. Она завоевывает все большую популярность, офтальмологические центры с успехом используют операции лазерной коррекции зрения LASIK, основанные на использовании эксимерных лазеров. Один из ведущих методов исправления зрения хирургическим путем — лазерный кератомилез. Это комбинированная операция, включающая участие хирурга и лазера, которым руководит компьютерная техника. С помощью кератомилеза корректируют последствия близорукости, астигматизма или дальнозоркости. Эксимерлазерный комплекс объединяет в единую компьютерную сеть высокотехнологичную диагностическую установку по проверке органа зрения Oculyzer, «планировочную станцию» для индивидуального расчета лазерной коррекции с новейшим программным обеспечением и эксимерный лазерный хирургический комплекс.

«До 2016 года в астраханских клиниках такие операции не проводились. Теперь благодаря особо быстрому алгоритму работы лазера и системе высокой чувствительности к движениям глаза пациента специалисты проводят высокоточные рефракционные операции по лазерной коррекции даже в сложных случаях, — говорит Лия Рамазанова, заведующая офтальмологическим консультативно-диагностическим отделением ЧУЗ «Медико-санитарная часть», главный внештатный специалист-офтальмолог Минздрава РФ по Южному федеральному округу и минздрава Астраханской области. — А полностью компьютеризированная система расчета и планирования операции, многоступенчатая система контроля, включая контроль удаленного сервера за каждым этапом диагностики и операции, полностью исключают возможность ошибки».

Единственный минус вышеописанной методики — вероятность регрессии близорукости. Это объясняется тем, что роговице свойственно возвращаться к предыдущему состоянию, а при сильном нарушении разрез роговицы может быть слишком глубоким. В этом случае хирурги предлагают пациентам повторные вмешательства, которые становятся более эффективными, нежели первые. Для лечения аномалий рефракции среди новейших методик с уникальными характеристиками — «Фемто-ЛАСИК» (Femto LASIK). Главное его отличие от предыдущих — в способе формирования роговичного лоскута (трансплантата). Если раньше это происходило механическим путем при помощи микрокератома (или эпикератома), то сейчас манипуляция выполняется с использованием фемтосекундного лазера без разреза роговицы. В единичных российских клиниках используют технологию SMILE для коррекции миопии средней и высокой степени. Метод сравним по эффективности, безопасности и предсказуемости с операцией LASIK, а по стабильности превосходит ее. Использование только фемтосекундного лазера является экономически выигрышным по сравнению с технологией Femto LASIK, когда используются два лазера — фемтосекундный и эксимерный. Низкий вакуум во время проведения процедуры создает максимальный комфорт для пациента и уменьшает риск осложнений, связанных со значительным повышением внутриглазного давления. Удаления лентикулы через малый разрез (SMILE) позволяет сохранить механическую прочность каркаса роговицы и уменьшить риск развития послеоперационной кератэктазии. 

«Мастерство офтальмолога заключается в точности расчетов при анализе состояния оптической системы глаза, для этого требуются большое искусство и талант. Но так как операция проводится в основном с помощью компьютера, хирург выполняет важные этапы, но не самые точные и основные, — говорит Эрнест Бойко. — Считаю, что перспектива в офтальмологии за роботизированными операциями. Что касается заболеваний генетических и возрастных в будущем, то среди новейших экспериментальных разработок — векторное лечение. Глазное яблоко — один из наиболее подходящих органов для генозаместительной терапии, его структуры характеризуются хирургической доступностью, иммунологической толерантностью, небольшими размерами и возможностью контралатерального управления. Актуальность векторной терапии в лечении заболеваний, приводящих к слепоте и слабовидению, генетических поражений сетчатки глаза и ее атрофии максимальна. Заключается она в ведении во внутрь глаза вируса (вектора), который «поражает» в хорошем смысле клетки глаза, доносит туда материал, который встраивается в поврежденные гены и заменяет их. Однако векторное лечение — пока только научная разработка».

«Мы работаем по тем же стандартам, что и мировое сообщество, — говорит Айдар Амиров. — Единственный минус — долгий процесс лицензирования, минует год или два, прежде чем в России в широком доступе появляются новейшие технологии или препараты. Лишь единичные центры занимаются клиническими апробациями новых разработок. Но при этом мы абсолютно точно знаем, что происходит в мире». Еще одна существенная проблема в российской офтальмологии — отсутствие в достаточном количестве банков трансплантатов. Например, операций по кератопластике в России проводится немного, широкого применения у нас они еще не получили, хотя пересадка роговицы — хорошо изученный метод, им блестяще владеют многие хирурги. «Основная проблема — организационные вопросы, связанные с законодательством по донорству и с созданием банка трансплантатов», — говорит Ирина Исакова, главный врач лечебно-диагностического центра «Сокол». Подтверждает это и Эрнест Бойко: «Вследствие отсутствия донорского материала в достаточном количестве лицензированные для работы с донорами клиники выполняют лишь несколько десятков таких операций в год, хотя могли бы делать их сотнями». Несмотря на это, эксперты уверены: Россия обладает серьезными перспективами для развития медицинского туризма в сфере офтальмологии. «Наша клиника в течение многих лет принимает группы пациентов из Хорватии, — рассказывает он. — По результатам текущего года у нас пролечились граждане Финляндии, Германии, Швейцарии и других стран. Что касается соотечественников, многие, пройдя обследование в нашей стране, ищут второе мнение за рубежом. Из них 90% возвращаются с заинтересованностью и четкой уверенностью в том, что им помогут только в отечественных клиниках. Всемирно известный академик Святослав Федоров, которому в следующем году исполнилось бы 90 лет, был бы очень рад за успехи отечественной офтальмологии». 

О том, что иностранцы в российских офтальмологических клиниках не редкость и привлекает их прежде всего высочайшее качество по доступным ценам, рассказывает и Олег Гетто, директор Международного офтальмологического центра «Ирис»: «Мы находимся в середине России — в Красноярске, несмотря на это, к нам приезжают оперироваться из Германии. Почему? Просто цены у нас ниже, чем за рубежом. Также есть пациенты из Казахстана, Украины и Белоруссии». «Серьезные офтальмологические операции в России хотя и недешевы, но вполне доступны. Кроме того, для россиян на высокотехнологичную медицинскую помощь государство выделяет квоты. В нашей стране согласно программе госгарантий при наличии медицинских показаний многие серьезные операции выполняются бесплатно, а их стоимость определяется на основании деления заболеваний по клинико-статистическим группам с определенными тарифами. В разных регионах коэффициенты отличаются, поэтому варьируется и стоимость лечения пациента с одним и тем же заболеванием», — уточняет Лия Рамазанова. Потребность в офтальмологических услугах неуклонно повышается, это подтверждают длительные очереди в государственные клиники на хирургическое лечение и высокая загруженность платных центров. Вместе с тем растет доступность глазной медпомощи за счет появления все новых платных офтальмологических учреждений. «Здоровая конкуренция выгодна пациенту, так как заставляет внедрять передовые методы диагностики и лечения. Офтальмология в мегаполисах и крупных городах России развивается наиболее активно и находится на передовых позициях, соответствуя по оснащенности и используемым методам диагностики и лечения мировым требованиям», — говорит Ирина Исакова.