Почему так важна реабилитация детей с особенностями развития, как обеспечить раннюю диагностику и лечение психических заболеваний и как избежать инвалидизации маленьких пациентов, обсуждали в Ростове-на-Дону на конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации детей и подростков». В обсуждении приняли участие главные внештатные детские специалисты по медицинской реабилитации Южного федерального округа, детские неврологи, ортопеды, нейрохирурги, психиатры, врачи ЛФК и ФТ, логопеды и психологи Южного федерального округа, а также федеральные специалисты.

Когда начинается реабилитация
С 2018 года по всей стране стартовала программа «Десятилетие детства», которая подразумевает в том числе комплексный и междисциплинарный подход в оказании медицинских услуг детскому населению. В России насчитывается около 700 тыс. детей-инвалидов различных групп инвалидности, каждый из которых нуждается в реабилитационных мероприятиях для повышения качества жизни. Число детей, впервые и повторно признанных инвалидами на протяжении последних семи лет, практически не меняется, независимо от бума или спада рождаемости. На первом месте стоят психические расстройства и расстройства поведения, второе место занимают болезни нервной системы, а на третьем — ​врожденные аномалии развития. Однако отмечается некоторая тенденция к росту количества детей с врожденными пороками развития. Особенность детской реабилитации заключается в том, что специалисты имеют дело с развивающимся мозгом, то есть динамическим процессом. Эксперты отмечают, что это, с одной стороны, дает преимущества в реабилитационном процессе ввиду гибкости мозговой активности, но, с другой стороны, даже непродолжительная стагнация может свести на нет все предшествующие оздоровительные мероприятия и вернуть ребенка к начальной точке. «Особенно хотелось бы отметить организацию реабилитационных мероприятий для детей первого года жизни, — ​говорит Татьяна Батышева, главный детский специалист по медицинской реабилитации Министерства здравоохранения Российской Федерации, директор НПЦ детской психоневрологии ДЗМ, д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ. — ​Все, что мы могли сделать в первый год жизни, но по каким-то причинам не сделали, приходится потом нарабатывать годами. К сожалению, иногда считают, что ребенок «перерастет», а после года хватаются за голову — ​это одна из самых страшных ошибок при работе с детьми-инвалидами».
Татьяна Быковская, министр здравоохранения Ростовской области, доктор медицинских наук, смотрит на детскую реабилитацию намного шире, рассматривая ее в традиционном значении и в качестве поддержания здорового функционирования организма ребенка без особенностей развития. «С детьми надо постоянно работать, потому что на самом деле практически каждый ребенок нуждается в том или ином виде реабилитации, даже если у ребенка нет группы инвалидности. Ведь огромная работа состоит как раз в том, чтобы не допустить инвалидизации. Кому-то нужна социальная реабилитация, кому-то психоэмоциальная, а кому-то и физическая, — ​говорит министр. — ​Мы часто забываем, что ребенок появляется на свет из комфортной среды, где находится на протяжении девяти месяцев. После рождения организм малыша испытывает сильнейший стресс, поэтому даже со здоровым ребенком надо заниматься вопросами реабилитации, чтобы приспособить его к этому миру».

Специалисты множества направлений объединяются ради здоровья детей.jpg

Сложности диагностики
«Психические расстройства и расстройства поведения — ​это вызов реабилитологам XXI века во всем мире», — ​уверена Татьяна Батышева. Дело в том, что лишь малая часть детей получает свой диагноз в возрасте от 0 до 3 лет, когда психоэмоциональная коррекция имеет наибольший эффект в рамках ранней помощи. Сегодня только идет разработка и исследование клинических биологических тестов для определения данных заболеваний в раннем возрасте. Эксперт отмечает, что часто психические заболевания идут под грифом «расстройство аутистического спектра» (РАС), который потом, после 3 лет, заменяется на более достоверный диагноз. Это связано с тем, что врач-педиатр и родители понимают, что у ребенка существует некоторое психическое отклонение, но до сих пор в мире не разработаны активные маркеры детских психических заболеваний, по которым можно было бы исследовать маленького пациента и поставить ему точный диагноз. «Опасность в том, что 40% детей с диагнозом РАС имеют на самом деле другие заболевания, маршрутная карта которых существенно отличается от аутизма, — ​говорит Татьяна Батышева, — ​иногда даже неврологические заболевания в раннем возрасте дают симптомы, похожие на РАС, а ведь реабилитация по ним должна носить больше физиологический, а не психоэмоциональный характер». Такая схожесть симптоматики в раннем возрасте дает смазанную клиническую картину и часто мешает вовремя начать правильную реабилитацию ребенка. Кроме того, в подавляющем большинстве регионов ситуация осложняется острой нехваткой детских психиатров, диагностику приходится проводить врачам, специализирующимся на взрослом населении. Федеральное бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ) Минтруда России предоставляет статистику, которая демонстрирует резкий рост установления диагноза, связанного с психическим здоровьем, в возрастной категории 8‑14 лет, что является поздней диагностикой. Татьяна Ефремова, главный внештатный специалист по медицинской реабилитации ЮФО, заведующая отделением медицинской реабилитации ГБУ РО «ОДКБ», рассказала, как проходит процесс диагностирования в Областной детской клинической больнице: «Все пациенты проходят полное лабораторно-клиническое обследование, включающее различные методы комплексной диагностики. Начинается все с общих специалистов ОДКБ, а заканчивается дополнительными лабораторными исследованиями. Но есть пациенты, которые уже приходят к нам с результатами различных обследований из диагностических медицинских учреждений. Уровень диагностического оборудования и знания узких специалистов сегодня в Ростове на высоком уровне, поэтому задача родителей и участковых педиатров — ​как можно раньше, при малейших сомнениях, направлять ребенка на углубленное обследование».

массаж.jpg

Выход должен быть найден
Татьяна Батышева призвала всех специалистов, которые имеют отношение к детской реабилитации, продумать пути маршрутизации маленьких пациентов для более раннего выявления отклонений, которые впоследствии могут привести к инвалидизации. Если же инвалидность уже получена, то в выписном эпикризе часто можно увидеть надпись «Пройти реабилитацию». К этой надписи не прилагается маршрут и какая-то последовательность действий для родителей. Это связано со многими причинами. Во-первых, реабилитацией часто занимаются частные центры, которые не работают в системе ОМС. Во-вторых, маршрутная карта каждого ребенка должна быть составлена индивидуально, исходя не только из его диагноза, но и из функциональных ограничений здоровья. Сергей Тихонов, старший научный сотрудник НПЦ детской психоневрологии ДЗМ, к.б.н., предлагает к рассмотрению Международную классификацию функционирования (МКФ), которая была рекомендована ВОЗ в 2001 году и которая может стать для реабилитологов основой их работы, как МКБ для клиницистов. Это классификация всех компонентов здоровья, ограничения жизнедеятельности и функционирования. «Да, это огромный труд, — ​говорит эксперт, — ​МКФ раза в два толще «Войны и мира», но если мы ее изучим и вынесем предложение на законодательный уровень, это станет революцией российской реабилитации. Каждая функция организма, каждое состояние имеет свой код. При этом отдельно взятый эксперт не должен знать наизусть всю классификацию. Так же, как и в МКБ, у каждого профильного эксперта есть свой раздел, в котором он должен ориентироваться. Диагноз по МКФ — ​это то, что учитывает изменения в здоровье без учета причин по факту на момент осмотра». МКФ основана на том, что человек — ​это не только биологическое, но и социальное и психологическое существо, поэтому в данной классификации рассмотрены все аспекты здоровой жизнедеятельности. Сергей Тихонов отмечает, что данная система уже широко используется в Европе, а для России она может стать не только основой реабилитации, но и доказательной базой для широко используемых процедур, таких как массаж и физиотерапия, т. к. зафиксированным изменениям можно будет присвоить международный код.

ЛФК.jpg

Избежать лишнего
Специалисты обеспокоены прецедентом, который происходит в Московской области: детей с неврологическими нарушениями обязали освидетельствовать ежегодно для подтверждения или снятия инвалидности. Татьяна Батышева говорит о большой нагрузке на бюджет, на специалистов экспертной комиссии, на семью и на самого ребенка, которая не имеет практического смысла, поскольку у этих детей наблюдаются органические поражения нервной системы, например ДЦП. Эксперт призвала специалистов из других регионов не допустить подобной практики на их территориях. «Такая проблема есть не только в Московской области, — ​подтверждает Татьяна Быковская. — ​Когда мы устанавливаем определенные диагнозы и направляем на получение группы инвалидности, то понимаем, что дальше ребенок должен идти только по пути реабилитации. Тем не менее у МСЭ свои правила, и вместо пожизненной группы инвалидности ребенка зачастую надо повторно госпитализировать, что вызывает невроз у родителей, неспокойное состояние ребенка и затраты у медицинского учреждения. От этой бесполезной процедуры никому не лучше, всем плохо, и это надо решать». В ходе конференции Татьяна Батышева и Татьяна Быковская обсудили проведение в Ростове-на-Дону совместной конференции между клиническими специалистами, органами власти и экспертами МСЭ Минтруда России для выработки единого вектора работы всех служб, чья деятельность касается реабилитации детей-инвалидов.

Пример партнерских взаимоотношений
С 2014 года в Ростовской области активно развивается сеть медучреждений, которые получили лицензию на медицинскую реабилитацию и стали внедрять технологии по реабилитации детей и подростков. «Стоит отметить, что руководители этих учреждений очень активны и выражают желание непрерывно развиваться, повышать квалификацию, — ​говорит главный врач ГБУ РО «ОДКБ», главный педиатр ЮФО, к.м.н. Светлана Пискунова. — ​Конечно, до сих пор возникает много вопросов, потому что это сравнительно новое для нас направление работы. Сложно наладить мультидисциплинарный подход в области неврологии, генетики, ортопедии, нейрохирургии, нейрофизиологии, неонатологии, педиатрии, лечебной физкультуры, гинекологии, акушерства, кардиологии, психологии, психиатрии, дефектологии и других специальностей, но все наши силы брошены на развитие этой преемственности». На протяжении последних лет Областная детская клиническая больница Ростовской области и детский реабилитационный центр «МИР» в рамках частно-государственного партнерства тесно сотрудничают с федеральными экспертами, приглашают специалистов как для консультации по оказанию помощи детям, так и для решения вопросов по построению самой системы реабилитации. Это партнерство сказывается на качестве детской реабилитации во всем регионе, потому что потом сотрудники ОДКБ и центра «МИР» проводят мастер-классы и всячески помогают другим областным и муниципальным специалистам.
«С 2011 года для нас стало хорошей традицией ежегодно встречаться для обмена знаниями и опытом с московскими коллегами, с врачами со всей России и специалистами из зарубежных стран. Конгресс в Ростове-на-Дону стал площадкой для проведения дискуссий и мастер-классов с обсуждением практически всех аспектов детской абилитации и реабилитации не только в Москве и России, но и в мировой практической медицине, — ​говорит Татьяна Батышева. — ​Для детей, которые имеют особенности здоровья, в Ростовской области сегодня созданы все условия для их счастливой жизни. Здесь хорошо налажена работа между государством и социально направленным бизнесом. Опыт этого региона невероятно полезен для всей страны, потому что в основном везде реабилитация лежит на плечах государства».
Ростовская область является одним из самых благополучных регионов России и самым благополучным в ЮФО по выявляемости особенностей развития детей в возрасте от 0 до 3 лет.
Андрей Тиганов, официальный представитель шведской компании S.W.A.S.H. в России, говорит: «Мы часто сталкиваемся с тем, что в регионах достаточно слабая техническая база для реабилитации. Например, те же ортезы используются достаточно редко, хотя данная стабилизирующая технология признана уже во всем мире и входит в перечень обязательного технического оснащения для реабилитации. Эта технология как раз направлена на непрерывность реабилитационного процесса, ребенок носит ортезы не только в специализированных центрах, но и дома, что помогает ему поддерживать свое состояние». Андрей Тиганов прибыл в Ростов-на-Дону для проведения мастер-класса в «МИРе», потому что там серьезно заинтересованы в этой технологии и планируют включить ее в процесс реабилитации.
Для обмена опытом в «МИР» прилетела и Татьяна Черкасова, главный внештатный специалист по медицинской реабилитации Калининградской области. «С Ростовом-на-Дону мы работаем уже больше двух лет. Я учусь у специалистов «МИРа», а они учатся у меня. Я могу помочь освоить какие-то новые аспекты работы, такие как внедрение МКФ в педиатрической практике, рассмотрение клинических случаев, разбор процесса индивидуальной реабилитации и так далее, — ​говорит эксперт. — ​Ростов в свою очередь интересен для нас тем, что здесь создана прекрасная трехуровневая система реабилитации, которая позволяет работать с ребенком в пределах региона. Калининград — ​это анклав, выезд из области всегда сопровождается большими сложностями, поэтому нам нужна такая система реабилитации, как в Ростове, чтобы мы могли так же работать со своими детьми у себя дома».