В рамках Всемирной недели правильного использования антибиотиков Минздрав, Минсельхоз РФ, ведущие вузы страны совместно с российскими представительствами ВОЗ, ФАО и МЭБ провели круглый стол по вопросам устойчивости к противомикробным препаратам (УПП) и их правильному использованию. Проблема антимикробной резистентности (от нее, по некоторым данным, в мире умирает до 700 тыс. человек в год) собрала лучших экспертов страны и мира, которые обсуждали стратегии и тактики ее решения. С одним из экспертов, медицинским специалистом штаб-квартиры ВОЗ Сергеем Ереминым «Здравоохранению России» удалось поговорить о том, есть ли жизнь без антибиотиков и что это за жизнь.

Сергей Еремин.jpg

Сергей Ромуальдович, какие основные проблемы по борьбе с антимикробной резистентностью (АМР) были вынесены на повестку дня круглого стола?
Во-первых, хочу отметить важный момент: в 2015 году был принят разработанный ВОЗ Глобальный план действий по борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам. И уже через год он был одобрен Генеральной ассамблеей ООН — это уникальный случай, поскольку за все время существования вопросы, связанные со здоровьем, были в повестке Генассамблеи ООН не больше пяти раз. Одним из пунктов глобального плана действий был призыв к странам разработать национальные планы, и в прошлом году РФ выполнила эту задачу.
Во-вторых, очень важно, что все наши действия строятся в рамках концепции «Единое здоровье», работа ведется в тесном сотрудничестве с ФАО и МЭБ: мы вместе разрабатываем основополагающие документы и инструменты и даже подписали в мае меморандум, где очень много внимания уделено проблеме антимикробной резистентности. И сейчас к нам присоединяется программа ООН по окружающей среде ЮНЕП — это отличное развитие событий, поскольку так можно охватить проблему АМР со всех сторон — от медицины до сельского хозяйства и экологии. К счастью, взаимодействие между секторами крепнет и в России.
В ноябре этого года вышло два весьма важных доклада ВОЗ, в одном из которых Россия фигурирует впервые, причем как очень активный партнер нашей организации. Более того, РФ уже несколько лет предоставляет данные об АМР по региону Центральная Азия — Восточная Европа, и в прошлом году она стала членом Системы глобального эпиднадзора за резистентностью к антимикробным средствам GLASS (я работаю именно в этой системе), отчет с участием РФ выйдет в январе 2019 г.
Очень немного государств могут похвастаться репрезентативной системой надзора, и то, что Россия активно движется с созданию такой системы сбора данных, много внимания уделяет повышению качества лабораторных исследований, просто замечательно.
Наш научно-методический центр по мониторингу антибиотикорезистентности на базе НИИ антимикробной химиотерапии в Смоленске помогает странам СНГ в этом отношении. Он, кстати, является единственным в Европе сотрудничающим центром ВОЗ по надзору за АМР и членом глобальной сети сотрудничающих центров ВОЗ по надзору за АМР (во всем мире всего около 20 таких центров!).

По каким направлениям ведется сегодня борьба с устойчивостью к противомикробным препаратам (УПП)?
Сразу хочу сказать: мы изучаем не только резистентность к антибиотикам, но и ситуацию с их употреблением. Например, мы ожидаем хороших результатов от мер по предотвращению безрецептурной продажи антимикробных препаратов, они уже начали работать.
Кроме того, проблема не в количестве употребляемых антибиотиков, а в адекватности их применения (это касается и предотвращения самолечения антибиотиками, и качества врачебных назначений). Не менее остро стоит вопрос применения антибиотиков в сельском хозяйстве в качестве стимуляторов роста и т. д., так что сотрудничество Минсельхоза с системой здравоохранения в этом поле — серьезный шаг. Россия очень активную позицию занимает в вопросах пищевой безопасности (в части применения антибиотиков), здесь идет активное сотрудничество с ФАО.
Направлений действительно много. Но, понимаете, суть в том, что проблема не исчерпывается наличием связи между применением антибиотиков и частотой АМР. Устойчивые к антибиотикам микроорганизмы являются возбудителями инфекций, передающихся человеку от людей, животных и из окружающей среды, поэтому речь идет в первую очередь о предупреждении их циркуляции. Плюс постоянно возрастает уровень технологической сложности оказания медпомощи, а это дает огромные возможности для циркуляции возбудителей. Так что получается, что все меры, принимаемые в борьбе с инфекционными заболеваниями, вносят свой вклад в предупреждение АМР.

Как скоро можно будет оценить эффективность этих мер?
Ожидать реальных подвижек в ближайшее время сложно. Думаю, первый серьезный эффект по снижению резистентности будет заметен спустя годы. Поэтому для нас сейчас важны индикаторы не конечного результата, а процесса. Ведь проблема развивалась по сути с 40-х годов прошлого столетия, и глупо надеяться сейчас за пару месяцев ее решить.
Сейчас мы учимся измерять реальный ущерб для здоровья людей с АМР, и это очень непросто сделать. Для этого нужно собирать огромное количество данных, не только лабораторных, но и о неблагоприятных исходах в развитии заболеваний из-за невосприимчивости к антибиотикам и т.д. Технологии для таких вычислений разрабатываются… Думаю, что первые надежные глобальные оценки появятся в 2020-2021 гг.

9-1.jpg

Какие задачи в части борьбы с УПП ставит перед собой ВОЗ на ближайшее время?
У стратегического плана действий есть пять основных задач. Одна из них, например, повышение озабоченности этой проблемой мировых правительств, повышение информированности населения, в первую очередь специалистов (увы, очень многие в мире не понимают ни сути проблемы, ни ее значимости, на этот счет «гуляет» масса заблуждений). Потом — необходимы научные центры для сбора данных и надзора за адекватностью применения антибиотиков и вновь появляющимися механизмами резистентности. Ведь, к сожалению, наряду с уже изученными мы периодически сталкиваемся с появлением новых ранее неизвестных механизмов резистентности — с микроорганизмами, нечувствительными ни к одному из имеющихся у нас в резерве антибиотиков. Да, это случается редко, но вовремя обнаруживать эти механизмы и не допускать их распространения — большая и важная задача.
Еще одно стратегическое направление — профилактика распространения инфекций. Причем речь идет не только об инфекциях, связанных с оказанием медицинской помощи, но и о том, что в огромном количестве стран все еще существуют проблемы с водоснабжением, канализацией, общей гигиеной. Есть страны, где месяцами или даже годами могут происходить вспышки того же брюшного тифа, вызванного резистентными микроорганизмами. То есть тут, чтобы предотвратить распространение возбудителя, нужно решать социально-бытовые вопросы.
Так что профилактика инфекций, вызванных резистентными организмами, — одно из ключевых направлений, над которыми работают ученые. Причем тут речь идет не просто о создании инструкций или об обучении профильных специалистов, но и о создании условий, стратегии, которая могла бы помочь профессионалам адекватно себя вести с точки зрения назначения антибиотиков.
Ну и, конечно, еще одна важная задача — поиск новых препаратов. Сейчас очень многое делается, чтобы простимулировать фармацевтические компании для разработки новых антимикробных средств (для них это не самый прибыльный вариант, в отличие от препаратов для лечения хронических, онкологических заболеваний и т.д.). Но беда в том, что АМР развивается очень быстро: как только появляется новый препарат, резистентность к нему начинает формироваться тут же! Поэтому нельзя концентрироваться исключительно на разработке антибиотиков. Да и в целом за последние 20 лет принципиально новых антимикробных препаратов даже не появлялось. Все, что мы имеем, — модификации известных классов антибиотиков. Увы, «волшебной пули» ждать не приходится: того, что случилось в конце 40-х годов, когда был изобретен пенициллин, уже больше никогда не будет.

Звучит устрашающе...
Это не так страшно на самом деле. Ведь, например, каждый случай предотвращенной инфекции будет означать, что нам не надо применять антимикробные препараты. На мой взгляд, предупреждение распространения гораздо важнее.
К тому же ведется поиск альтернативных методов. Например, сейчас очень популярны бактериофаги. И Россия имеет больший опыт в этом направлении, чем многие другие страны. Это лишь одно из перспективных направлений, и, конечно, я бы не рассчитывал на него на 100%.
В целом должен подчеркнуть, что сейчас созданы все условия для реализации конкретных мероприятий по решению проблемы УПП. Надо только, чтобы страны не теряли интереса, продолжали активно работать в этом направлении, вырабатывали наряду со стратегией и оперативные планы. Россия в этом вопросе очень активна. Например, специальная группа (с участием специалистов Минздрава РФ) уже готовит отчет и рекомендации, которые будут заслушиваться на Генассамблее ООН в будущем году.