«Русские бабы еще нарожают»
Расхожая фраза одного горе-полководца, ответившего таким образом на упрек в ненужных потерях, была лейтмотивом отношения имущего класса к 80% населения огромной империи. Особенно к его высокой смертности. Привычный тезис о том, что «на все божья воля» служил определенным самооправданием для тех, кто имел доступ к врачебной помощи, и для тех, кто об этом мог только мечтать. Веками Россия страдала от гибельных моровых поветрий, громадной детской смертности и недоступности даже элементарной медицины. Лекарей заменяли знахари, санитаров — монахи или родственники, акушеров — повивальные бабки.
Наличие крепостничества в этом случае не играло определяющей роли. Просто испокон веку суровые условия жизни, климат, недоедание и тяжелый физический труд в русских селах, помноженные на отсутствие грамотного санитарного ухода за роженицами и больными, сводили в могилу людей, не ведавших о важности чистоты рук, волос и отхожего места. В начале XIX века до 5 лет в России доживало немногим более половины родившихся, в то время как, к примеру, в Швеции — более половины родившихся доживало до 20 лет.
Уже после великой реформы в 1861 году умерло 1,027 млн мужчин и 1 млн женщин, в 1862 году — 982 и 956 тыс. соответственно. К концу века в Европейской России (в азиатской части империи санитарный учет до революции так и не был налажен) из каждых 100 родившихся мальчиков только 70 доживали до одного года, 49 — до 20 лет, 36 — до 50; из каждых 100 родившихся девочек, соответственно, 74, 53 и 39. Ожидаемая продолжительность жизни в Европейской России в 1896-1897 годах составляла 31,3 года у мужчин и 33,4 года у женщин.
В то же время во Франции ожидаемая продолжительность жизни составляла 43,4 года у мужчин и 47 лет у женщин (по состоянию на 1900 год), в США — 48,2 и 51 (1900-1902 гг.), в Японии — 43,9 и 44,8 (1899-1903 гг.).
Согласно французскому научному демографическому исследованию La mortalite, в 1896-1900 годах коэффициент младенческой смертности в Европейской России составлял 261 на 1000 детей, тогда как во Франции на первом году жизни из 1000 родившихся умирал только 161 ребенок, в Англии — 156, в Швеции — 100, в США (1901-1905 гг.) — 124.
В середине столетия выдающийся русский хирург и физиолог Николай Экк писал: «Россия (имея в виду ее европейскую часть — 50 губерний) ежегодно теряет лишних 15 человек из каждой тысячи, и вся потеря при 80-миллионном населении определяется в 1 200 000 человек, умирающих совершенно напрасно от непринятия предупредительных мер против высокой смертности».
В числе рекомендаций, которые он представил в своем отчете, были, например, такие: «Санитарные меры составляют средство лучшее, нежели карантины... карантины доставляют сомнительную защиту от холеры, тогда как санитарные меры — защиту несомненную... Введение у нас оздоровления всей страны... составляет нашу первую государственную потребность».
Однако само государство, перманентно воюющее на разных фронтах, взваливать на себя проблему здравоохранения не собиралось. Министр финансов империи статс-секретарь Михаил Рейтерн жизнь посвятил развитию железных дорог России, для чего необходимы были сотни тысяч мужиков-строителей, которым после отмены крепостного права необходимо было уже платить, а не обязывать бесплатно трудиться на основного помещика — государство. Поэтому средства шли в первую очередь на эти цели, а не на подготовку сельских лекарей.
В то же время государство не хотело и нести убытки от высокой смертности из-за скученности и тяжелых условий труда среди самих строителей. Волей-неволей правительству Александра II приходилось заниматься налаживанием здравоохранения среди широких масс сельского населения Российской империи.
«Земство обедает»
На известной картине русского художника-передвижника Григория Мясоедова перед закрытыми дверями земского собрания изображены несколько крестьян-ходоков, терпеливо ожидающих окончания сытной трапезы избранного ими же представительского органа. По изможденным лицам землепашцев угадываются и причины визита — посещение земского врача.
Первые эскулапы появились в русской деревне после проведения правительством земской реформы 1864 года, даровавшей некоторые права местного самоуправления специально организованным властям на местах — земским собраниям и управам. Выборы в собрания по 34 губерниям Европейской России (из 97) распределили 42,4% уездному дворянству, 38,5% — крестьянам, 16,1% — купечеству и мещанам, 2,3% — духовным лицам, 0,7% — прочим.
Согласно этой реформе, земцы теперь могли за свой счет налаживать и содержать пути сообщения, строить и надзирать за школами и больницами, нанимать врачей и фельдшеров (крестьяне были уверены, что доктор — это лекарь «барский», а фельдшер — мужицкий), устраивать курсы для санитарного обучения населения с обустройством санитарных частей на местах и прочее. По «Положению о земских учреждениях» земцы должны были организовывать «попечение в пределах, законом определенных и преимущественно в хозяйственном отношении, о народном здравии».
Для этого им передавались бывшие приказы общественного призрения, через которые они были обязаны проводить в провинции прививки от оспы населению.
На местные власти перекладывались расходы, но они теперь могли и самостоятельно решать вопросы налаживания здравоохранения и санитарии в провинции. Средства изыскивались за счет специального медицинского сбора с самих крестьян, которые также должны были платить за осмотр, рецепты и пр. Оказание бесплатной помощи законодателями не рассматривалось.
Зато теперь выпускники высших учебных заведений, которые не могли найти себе «места под солнцем» в крупных городах, получали возможность реализовывать свои таланты на селе, где их жалованье целиком зависело от умения исцелять людей, в жизни не ведавших о существовании термометра или клистирной трубки. С одной стороны, их нанимало земство, обеспечивая средствами к существованию, с другой, стимулировало сельское население их участка, свободных денег не имевшее, но расплачивающееся натуральными продуктами. В первые годы своей работы уездные врачи предпочитали жить в городе и практиковать разъездную систему медицинского обслуживания в определенные часы при открытой уездной амбулатории или фельдшерских пунктах (в редких случаях они сразу «шли в народ» и жили при амбулаториях). Раз в месяц врач приезжал на свой участок и вел прием пациентов (это как раз демонстрирует сюжет картины «Земство обедает»). Лекарь должен был обладать самой разнообразной квалификацией, ибо пол, возраст и особенности заболеваний в различных местностях сильно различались и требовали от эскулапа серьезной подготовки — от родовспоможения до сложных хирургических операций. Со временем земства расщедрились и перешли на трехступенчатую систему медицинского обслуживания населения: врачебный участок — уездная больница — губернская больница.
Для более оперативной помощи организовали стационарные врачебные пункты, обеспечивая врачей жильем на селе. Это позволило сузить радиус обслуживания одного врачебного участка в пределах 10 верст и площадью 314 квадратных верст, население которого не должно было превышать 6-6,6 тыс. душ. В стационаре лечебницы центральных губерний обычно находились 5-10 коек с родильным и сифилитическим отделениями, заразный барак и амбулатория, а также помещение для аптеки, квартира для врача и дом для персонала. В сложных случаях сельские лекари стремились отправить пациентов в земские уездные и губернские больницы, в которых создавались нормальные операционные центры и прозекторская для патологоанатомов.
Таким образом, молодой врач на селе обустраивал свой нехитрый быт, был обеспечен пищей, а в перспективе и семьей. Учитывая, что неграмотное и забитое население центральных губерний в массе своей было далеко от науки, врачи и фельдшеры превращались в авторитетные и значимые величины в местном обществе, становясь непременными участниками всех провинциальных собраний и салонов.
Санитария — в массы
Важнейшей задачей земской медицины на фоне частых в конце ХIX века холерных эпидемий стало создание санитарных организаций и введение должностей санитарных врачей. Первым земским санитарным врачом в России стал Иван Моллесон, утвержденный в этой должности пермским губернским земством в 1872 году. Уже в следующем году он организовал в губернии первый в Российской империи врачебно-санитарный совет уездного земства, который занялся вопросами предупредительной медицины. А затем и стал инициатором создания санитарной статистики и губернских съездов земских врачей.
Первый губернский съезд земских врачей России был созван в Тверской губернии в 1871 году, а к 1913 году состоялось 378 губернских съездов земских врачей (помимо специальных съездов и совещаний по борьбе с холерой и др.). В виде особых медицинских заслуг великого русского хирурга врачебное общество получило название «Пироговского», а его председатель профессор Императорского клинического института Николай Склифосовский определил земского врача как «основную фигуру среди русских врачей». Санитарный совет Моллесона при губернской земской управе формировал губернское санитарное бюро во главе с врачом, фактически руководившим всем санитарно-противоэпидемическим делом. В состав бюро должны были входить врач-статистик, врач по оспопрививанию и врачи-эпидемиологи.
Однако прижимистое земство отказывалось в должной мере финансировать санитарные проекты. В 1875 году Моллесону сначала отказали в открытии достаточного количества лечебных учреждений, а затем и уволили с должности.
К 1913 году более или менее полные санитарные организации имелись лишь в 18 из 34 земских губерний. К примеру, в Области войска Донского в выпускаемых ежегодных справочниках адресов необходимых специалистов в Ростове-на-Дону, Новочеркасске, Таганроге продолжали указываться повивальные бабки, а не акушеры. По данным историка медицины Ильи Страшуна, к началу XX века по 34 губерниям система медицинского обслуживания была «смешанной» в 219 уездах, «стационарной» — в 138 и «разъездной» — в двух уездах. Почти 40% земских врачей приходилось только на семь губерний. Один врачебный участок обслуживал от 9500 до 28000 человек, радиус участков колебался от 17 до 39 верст. Врачебные санитарные советы существовали лишь в 45% земских уездов. Санитарный врач Петербургского губернского земства в Петергофском участке Зиновий Френкель в книге «Очерки земского врачебно-санитарного дела» (1913 г.) приводит сравнительные данные о развитии земских медицинских учреждений.
Земские медицинские учреждения
|
Медицинские показатели |
1870 г. |
1910 г. |
|
Число врачей в земских губерниях |
610 |
3082 |
|
В т.ч. в сельской местности |
243 |
2335 |
|
Число врачебных участков |
530 |
2686 |
|
Площадь среднего врачебного участка (в кв. верстах) |
4860 |
930 |
|
Радиус среднего врачебного участка (в верстах) |
39 |
17 |
|
Количество населения на 1 врачебный участок |
95 |
28 |
|
Число больничных коек в среднем на 10 тыс. населения |
1,5 |
4,8 |
|
Число самостоятельных фельдшерских пунктов |
1350 |
2620 |
Скудость финансирования со стороны земств стала причиной того, что к началу ХХ века Россия так и не избавилась от эпидемий холеры, оспы, сыпного тифа; даже и в годы, свободные от эпидемий, огромная роль принадлежала заболеваниям и причинам смерти экзогенной природы, которые на Западе все больше и больше оказывались под контролем. После крушения царской династии и последующих революции и гражданской войны в России от мировой пандемии гриппа-испанки умерло больше людей, чем от непосредственно боевых действий — до 3 млн человек (всего в мире за 18 месяцев 1918-1919 годов от этой болезни умерло от 50 до 100 млн человек — 2,7-5,3% населения Земли).