Когда 12 лет назад в Ростовской областной клинической больнице появился Центр функциональной гастроэнтерологии и реконструктивно-пластической хирургии, перед ним была поставлена основная задача — максимально расширить спектр выполняемых оперативных вмешательств, активно используя самые современные хирургические методики. Возглавивший тогда новое подразделение хирург-онколог Вячеслав Коробка теперь главный врач РОКБ, тем не менее, в уже переименованном Центре хирургии и координации донорства по-прежнему выполняет большую часть операций.

Центр хирургии и координации донорства РОКБ.jpg

Организационные решения действительно могут существенно влиять на результат в современной медицине?
Сам факт создания нашего центра уже свидетельствует о крайне важной роли системной организации. Он ведь объединил врачей, которые и так работали бок о бок, но в обособленных больничных отделениях. И конечно, фокус не в том, что у гастроэнтерологов, общих хирургов, колопроктологов и эндовидеохирургов вдруг появился общий директор — у них появился общий пациент, и группа лечащих врачей стала командой. Кстати, на этапе создания для нас было принципиально добиться равнозначности участия в лечебном процессе всех вошедших в центр подразделений, чтобы перевод пациента по отделениям не отражался на оплате, не важно, лечишь ты его или долечиваешь.
Изменение принципов взаимодействия специалистов различных отделений и схем ведения пациентов, оптимальное слияние диагностического, хирургического и консервативного профилей быстро дало результат. Более прицельная диагностика и подготовка к сложному оперативному вмешательству (а в последующем — и реабилитация) силами гастроэнтерологов, поэтапное лечение с активным использованием возможностей малотравматичной эндовидеохирургиии, продвинутая колопроктология — все это в формате центра дало возможность повысить эффективность общей хирургии, которая, в свою очередь, максимально сконцентрировалась на органосберегающих реконструктивно-пластических методиках лечения. Количественно это сказалось на работе койки — больные быстрее выписывались из стационара. И как следствие, медицинская помощь стала доступна большему числу пациентов, в среднем мы ежегодно принимаем 2,5 тыс. человек.

Ведь в ваш Центр хирургии обращаются и жители других российских регионов, а не только Ростовской области…
Это уже вопрос уровня, на котором решается возникшая медицинская проблема, профессиональных возможностей тех или иных специалистов. Как ни крути, разрабатывают план и проводят лечение не организационные схемы, а конкретные доктора. И поскольку задача нашей больницы — оказывать помощь в наиболее тяжелых случаях, нередко требующих особого мастерства и интуиции (скажем, пересадку родственной доли печени, кроме нас, делают еще менее чем в 10 российских клиниках), то и квалификация врача приобретает ключевую роль.
Здесь у меня совершенно четкая позиция: общий хирург обязан владеть всеми видами полостных вмешательств, спокойно выполнять операции на различных органах пищеварительного тракта — от пищевода до толстого кишечника, почках, даже на органах малого таза. И это вне зависимости от того, какое у пациента заболевание — опухолевое или нет. Я убежден, что деление хирургов на онкологов и не онкологов, которого, кстати, нет почти нигде в мире, — системная ошибка. Это приводит к тому, что врач, оперирующий в профильном онкологическом учреждении, может испытывать серьезные затруднения, сталкиваясь с проблемой, лишь похожей на опухоль или ей сопутствующей. В результате часть пациентов получает либо некачественное лечение, либо вовсе переводится в разряд неоперабельных, хотя в условиях многопрофильной клиники человеку вполне можно было бы помочь.
Например, сейчас в Ростовской области только в нашем центре берутся оперировать опухоли с сосудистым прорастанием, потому что высококвалифицированные сосудистые хирурги, которые есть в Кардиохирургическом центре РОКБ, в состоянии провести необходимое протезирование сосудов.
Кстати, такое положение вещей возвращает нас к теме значимости организационных решений: сегодня уже совершенно очевидно, что сам формат современной многопрофильной клиники способствует более динамичному развитию, нежели это возможно в областном, тем более муниципальном онкодиспансере. Так что сложившаяся за десятилетия система маршрутизации онкологических больных, по-видимому, нуждается в пересмотре. А пока некоторая часть пациентов, которых признали неоперабельными по месту жительства, не смирившись с отказом, находит себе хирурга самостоятельно.

А со стороны кажется, что доскональное знание какого-то определенного предмета — залог эффективности, и более перспективно, чем универсальность.
Безусловно, у узкого специалиста есть свои плюсы, особенно в ситуации, когда не затрагиваются смежные области, хотя я и не понимаю, как можно из года в год только и делать, что удалять, скажем, желчные пузыри, и не «заскучать». Но в целом узкая специализация сильно ограничивает профессиональный рост общего хирурга.
Да и наш центр не обходится без уролога, нефролога, гепатолога, не так давно в команду вошла доктор наук Татьяна Голотина — известный ростовский гинеколог, долгое время проработавшая в онкоинституте. И для них, и для центра это не столько новые возможности, сколько дополнительное, взаимное обогащение. Мультидисциплинарный подход действительно в тренде, эффективно работает, даже подталкивает к развитию. Я, например, всегда считал крайне полезным для общего хирурга тесное общение с гастроэнтерологами, старался посещать их конференции. Тогда лучше понимаешь, что происходит с пациентом, которому ты что-то отрезал, на ноги поставил, выписал, а он потом всю оставшуюся жизнь ходит грустный не к тебе, а к гастроэнтерологу.
Методики сложнейших реконструктивно-пластических операций, которые сейчас проводятся у нас в центре по 300-400 в год, нередко появлялись как раз там, где врачи боролись не только за жизнь своего пациента, но и за достойное ее качество. Скажем, желчный пузырь можно удалить, а желчный проток — нет. Ты либо проведешь реконструкцию, при которой требуется микроскопическая хирургическая техника, ведь размер здорового протока внутри печени не более 4 мм, и пациент будет жить, либо не сможешь, и он погибнет. Однако во многих случаях возможны и варианты. Например, в большинстве наших больниц, даже крупных, до сих пор по поводу язвы 12-перстной кишки будет проведена стандартная резекция, и пациенту пожизненно пропишут пресную овсянку. Но ведь существует и в нашем центре активно применяется органосохраняющая методика хирургического лечения — дуоденопластика с селективной проксимальной ваготомией для понижения кислотности желудка, не влекущая за собой ничего, кроме сбалансированного здорового питания.

С другой стороны, бывают ситуации, когда хирурги твердо настаивают на радикальном решении. Скажем, камень в желчном пузыре — показание к удалению органа, даже если пациент особо не жалуется. Потому что продуцирующий камни желчный пузырь — это вредоносная программа внутри организма, готовая почва для возникновения острого деструктивного панкреатита, механической желтухи, гнойного холангита, язв 12-перстной кишки, тромбозов проходящих рядом вен. Или взять другой не менее распространенный недуг — хронический панкреатит, традиционное лечение которого базируется на приеме малоэффективных ферментов и изматывающей диете. После того как предложенный некоторое время назад зарубежными хирургами способ хирургического лечения был серьезно доработан в нашем центре, что позволило снизить летальность с восьми до полутора процентов, операция во многих случаях стала более предпочтительным вариантом.

Центр хирургии и координации донорства РОКБ

А вообще как часто в вашем центре появляются оригинальные методики?
У нас ведь это не планомерная работа, как в научно-исследовательском институте, хотя на сегодня треть сотрудников центра и имеют ученую степень: 10 — кандидата и трое — доктора медицинских наук. Собственные наработки просто вытекают время от времени из повседневной деятельности. Оперируешь, изучаешь практику, анализируешь, снова оперируешь, и в какой-то момент — уже по-другому… Всего у нас в центре внедрено 17 новаций, подтвержденных патентами, еще два сейчас оформляются. Целый ряд хирургических способов появились вследствие устранения чужих ошибок, когда организм оказывался поврежден не только болезнью, но и предыдущим оперативным вмешательством. Взять, к примеру, ранение задней стенки 12-перстной кишки при эндоскопическом исследовании. Раньше такой больной просто умирал, а все наши пациенты живы.

Поверхностное заключение о неоперабельности — это ведь тоже в некотором смысле хирургическая ошибка?
И нередко фатальная, потому что больной просто уходит в никуда, доживать. И здесь мы опять возвращаемся и к разговору об организации, и к проблеме квалификации. Сегодня в хирургической среде остро ощущается самый настоящий кадровый голод. Медуниверситеты работают, как часы, а грамотных, трудолюбивых и не перегруженных амбициями врачей днем с фонарем искать даже в областном центре, что уж говорить про малопривлекательные для молодежи районы. Таким образом, кадровая проблема провоцирует остальные — несвоевременное оказание квалифицированной медицинской помощи, низкое качество диагностики и лечения... А ведь если врачи на местах будут стараться удовлетворять потребности своей территории, на должном уровне выполняя необходимый объем несложных процедур, вроде аппендэктомии, холецистэктомии, ушивания грыжи и т.п., это серьезно сократит поток больных с осложнениями в областные клиники. Мы сможем полностью сконцентрироваться на по-настоящему сложных сочетанных патологиях и травмах, тяжелейших заболеваниях, чтобы быть в состоянии помочь там, где еще вчера, казалось, просто нереально что-то сделать.

Ростовский сплит
В ночь с 25 на 26 мая в Центре хирургии и координации донорства Ростовской областной клинической больницы была успешно проведена пересадка печени по технологии in situ сплиттинга, при которой орган разделяется на две половины еще в организме донора. Каждый из полученных фрагментов затем был пересажен взрослым больным из территориального листа ожидания, нуждающимся в трансплантации.
Весь процесс пересадки, в котором были задействованы 16 хирургов, 6 анестезиологов-реаниматологов, врачи ультразвуковой и лабораторной диагностики, 6 операционных сестер и другой персонал, проходил одновременно в трех операционных и занял около 20 часов.
Начиная с 2014 года в России проведено всего несколько таких операций, и до последнего времени только три медучреждения имели опыт применения данной технологии. Таким образом, Ростовская областная клиническая больница, чья программа трансплантологии — одна из самых молодых в стране, стала четвертой в России и второй (после Новосибирска) среди региональных клиник, имеющих организационно-техническую возможность и высококвалифицированный персонал для проведения сплит-трансплантации печени.