Мария Александровна, с какими травмами поступил к вам пациент и почему было принято решение провести аллотрансплантацию тканей лица?
Из анамнеза известно, что Николай Е. 1993 года рождения получил электротравму и ожог вольтовой дугой, после чего упал с высоты 4 метров. В феврале 2013 года по завершении этапов лечения с целью подготовки непосредственно к устранению последствий травмы лица он был переведен в клинику с диагнозом «электроожог 10% III-IV степени головы, шеи, правой верхней и нижних конечностей». Основное заболевание было осложнено остеонекрозом свода черепа, костей носа, катарактой обоих глаз и рядом других заболеваний. В период прохождения этапного лечения врачами было выполнено более 30 реконструктивных операций, в том числе и с целью восстановления зрения. Поскольку возможности пластики образовавшихся стойких дефектов тканей лицевого черепа и лица собственными тканями пациента были полностью исчерпаны, а личностной адаптации к этим дефектам достичь не удалось, было принято решение о выполнении аллотрансплантации сложного комплекса тканей лица. На момент проведения операции у пострадавшего имелись обширная площадь дефекта лица (около 65%), практически тотальный дефект носа и наружной стенки лобных пазух, дефект мягких тканей лба, рубцовая деформация век, правой половины лица и шеи. Важно отметить, что после лечения функциональные расстройства поврежденной правой половины лица были выражены незначительно. Наиболее сложной целью реконструкции оставалась центральная зона. Операция по аллотрансплантации лица была выполнена пятью специалистами 14 мая прошлого года. Общее время, затраченное на три этапа данной операции, составило более 43 часов.
Операции предшествовал длительный подготовительный процесс?
Подготовку к выполнению операции на базе кафедры пластической и реконструктивной хирургии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава РФ начали в 2010 году, была создана материально-техническая база для проведения экспериментальной части исследования иммунного статуса. На тот момент в стране отсутствовали реактивы для исследования клеточного и гуморального иммунитета крыс, также не было выполнено ни одной экспериментальной аллотрансплантации лицевых тканей. Материалом для исследования послужили результаты 42 экспериментальных гемифациальных аллотрансплантаций. Модель на основе общей сонной артерии и наружной яремной вены животного, полученной от донора с помощью прецизионной хирургической техники с использованием операционного микроскопа, переносилась на предварительно подготовленное ложе реципиента. Далее изучали показатели иммунного ответа, что и является одной из главных задач композитной гемифациальной аллотрансплантации на лабораторных животных. Параллельно с исследованиями на животных выполняли изучение структурно-функциональных и анатомических особенностей различных зон лица на трупном материале, отрабатывали основные этапы операции.
Какое количество моделей аллотрансплантатов при подготовке к операции было отработано?
Были отработаны все существующие — это более 20 различных моделей лицевых аллокомплексовых тканей. Для замещения дефекта центральной зоны лица больному Е. было решено остановиться на нескольких основных моделях. Первый вариант модели «лицо целиком» — наиболее благоприятный с эстетической точки зрения. Но он имел крайне ограниченные показания из-за высокого риска получения неблагоприятного функционального результата и отторжения АТ. Следующий вариант — частичный аллокомплекс тканей лица, включающий центральную часть верхней трети, а также нижние 2/3 кожи лица, мягкие ткани, нос, переднюю стенку лобных пазух, щеки, губы, подбородок. Лицевая артерия и вена выделялись с двух сторон для реваскуляризации аллотрансплантата. Третий вариант — частичный аллокомплекс тканей центральной части верхней и средней 2/3 лица, включающий кожу лица и мягкие ткани в области лба и носа, костные и хрящевые ткани носа, переднюю стенку лобных пазух. Лицевая артерия и вена — для реваскуляризации аллотрансплантата. Это не имеющий аналогов в мире вариант АТ, он же и был пересажен. В ходе подготовительного этапа пациент был обследован по международному предтрансплантационному протоколу, отработан весь перечень лабораторно-инструментальных методов и консультаций. Для детальной оценки повреждений выполнено несколько серий 3D-лазерного сканирования лица с последующей печатью зоны дефекта на 3D-принтере. Это позволило с большей точностью производить моделирование и анатомическое позиционирование аллотрансплантата.
В чем особая сложность в проведении такой операции?
Наибольшие сложности относятся к организационно-техническим этапам, в том числе по координации задействованных структур и членов всех бригад. Хирургическая же сложность определялась правильным планированием и выбором объема пересаживаемых тканей, адекватным подбором донора (и возможностью получения донорских тканей, что было выполнено донорским центром ФМБА), этапом изъятия донорских тканей и микрохирургическим этапом. Главный результат операции — функциональное и эстетически приемлемое лицо. Второе — даже более важное.
Какие критерии при отборе донорского материала являются наиболее важными?
Определяющее значение имеет иммунологическая совместимость с реципиентом. Пол и возраст, тип кожи и анатомическое строение лица.
Как вы оцениваете состояние пациента на сегодня?
Прошел год. Произошло полное замещение утраченных тканей и восстановление функций лица. Планируется выполнение одной операции по небольшой коррекции носа и выписка пациента из клиники. Важно понимать, что основная функция лица — социальная. Мы сегодня с уверенностью можем говорить, что больной социально адаптирован.
Справка
Были отработаны все существующие — это более 20 различных моделей лицевых аллокомплексовых тканей. Для замещения дефекта центральной зоны лица больному Е. было решено остановиться на нескольких основных моделях. Первый вариант модели «лицо целиком» — наиболее благоприятный с эстетической точки зрения. Но он имел крайне ограниченные показания из-за высокого риска получения неблагоприятного функционального результата и отторжения АТ. Следующий вариант — частичный аллокомплекс тканей лица, включающий центральную часть верхней трети, а также нижние 2/3 кожи лица, мягкие ткани, нос, переднюю стенку лобных пазух, щеки, губы, подбородок. Лицевая артерия и вена выделялись с двух сторон для реваскуляризации аллотрансплантата. Третий вариант — частичный аллокомплекс тканей центральной части верхней и средней 2/3 лица, включающий кожу лица и мягкие ткани в области лба и носа, костные и хрящевые ткани носа, переднюю стенку лобных пазух. Лицевая артерия и вена — для реваскуляризации аллотрансплантата. Это не имеющий аналогов в мире вариант АТ, он же и был пересажен. В ходе подготовительного этапа пациент был обследован по международному предтрансплантационному протоколу, отработан весь перечень лабораторно-инструментальных методов и консультаций. Для детальной оценки повреждений выполнено несколько серий 3D-лазерного сканирования лица с последующей печатью зоны дефекта на 3D-принтере. Это позволило с большей точностью производить моделирование и анатомическое позиционирование аллотрансплантата.
В чем особая сложность в проведении такой операции?
Наибольшие сложности относятся к организационно-техническим этапам, в том числе по координации задействованных структур и членов всех бригад. Хирургическая же сложность определялась правильным планированием и выбором объема пересаживаемых тканей, адекватным подбором донора (и возможностью получения донорских тканей, что было выполнено донорским центром ФМБА), этапом изъятия донорских тканей и микрохирургическим этапом. Главный результат операции — функциональное и эстетически приемлемое лицо. Второе — даже более важное.
Какие критерии при отборе донорского материала являются наиболее важными?
Определяющее значение имеет иммунологическая совместимость с реципиентом. Пол и возраст, тип кожи и анатомическое строение лица.
Как вы оцениваете состояние пациента на сегодня?
Прошел год. Произошло полное замещение утраченных тканей и восстановление функций лица. Планируется выполнение одной операции по небольшой коррекции носа и выписка пациента из клиники. Важно понимать, что основная функция лица — социальная. Мы сегодня с уверенностью можем говорить, что больной социально адаптирован.
Справка
Аллотрансплантация тканей лица требует специфически организованного, систематичного и мультидисциплинарного подхода. В рамках подготовительного (предоперационного) этапа был проведен анализ мирового опыта АТЛ. В эксперименте отработаны пересадки всех известных алло-комплексов тканей лица, изучен мировой опыт иммунологических аспектов операции, проведены экспериментальные исследования на животных (крысах) с целью изучения показателей иммунного ответа при пересадке композитных тканей, создана национальная база данных пострадавших с тяжелой травмой лица, сформирован алгоритм взаимодействия государственных учреждений Министерства здравоохранения РФ, Министерства обороны РФ и Федерального медико-биологического агентства.
Международный опыт проведения такого рода операций, если исходить из объема пересаживаемых тканей, насчитывает всего 33 операции. Российская операция в мировом реестре числится на 32-м месте. И на сегодня это пока первая аллотрансплантация лица, осуществленная в нашей стране российскими специалистами.
Международный опыт проведения такого рода операций, если исходить из объема пересаживаемых тканей, насчитывает всего 33 операции. Российская операция в мировом реестре числится на 32-м месте. И на сегодня это пока первая аллотрансплантация лица, осуществленная в нашей стране российскими специалистами.