Галина Саенко: «Борьба с туберкулезом сегодня требует новых подходов»

— В последние годы наблюдается устойчивая динамика снижения показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза. Это обстоятельство вселяло бы обоснованный оптимизм, но наряду с уменьшением заболеваемости туберкулезом мы наблюдаем прогрессивный рост заболеваемости туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью. По прогнозам ученых, к 2020 году каждый второй заболевший туберкулезом получит лекарственную устойчивость и не будет отвечать на стандартные схемы лекарственной терапии.

Изменившееся «реноме» туберкулеза ставит новые задачи как перед фтизиатрической наукой, так и перед фтизиатрической службой, ее организацией и оснащенностью. Ключевая цель — выстроить эффективную систему администрирования и лечения в медицинских учреждениях противотуберкулезной службы с учетом наличия новых технологий и кадров, обеспечения более тесного взаимодействия между учреждениями с использованием современных методик. Необходимо создание единой команды с общими целями и подходами к профилактике и лечению туберкулеза.

Единая команда подразумевает сплочение общества и всех сталкивающихся с проблемой туберкулеза структур независимо от форм собственности. Имеется в виду более тесное и оперативное взаимодействие с центром по профилактике и борьбе со СПИДом, органами социальной защиты, уголовно-исполнительной системой и управлением Роспотребнадзора под прямым патронажем правительства Ростовской области. Важнейшими вопросами этого взаимодействия являются своевременное выявление, современная диагностика, эффективное лечение и, несомненно, неуклонный контроль за качеством эпидемиологических мероприятий, связанных с работой в каждом конкретном очаге туберкулеза.

Исходя из расширяющегося спектра задач, в августе 2018 года две мощные областные медицинские организации противотуберкулезной службы были объединены и реорганизованы в Областной клинический центр фтизиопульмонологии. Реорганизация позволила сформировать вертикаль управления всеми противотуберкулезными мероприятиями.

В апреле этого года прошел следующий этап реструктуризации. Вместо 18 мелких неполных филиалов путем их слияния были созданы 10 крупных структурных образований, имеющих в своем составе полноценную клинико-диагностическую базу, амбулаторные подразделения и стационары.

— Пока, конечно, рано говорить о результатах, но тенденции вселяют оптимизм. Внедрение современных принципов диагностики и лечения, оснащение оборудованием и снабжение современными противотуберкулезными препаратами позволили значительно уменьшить число больных туберкулезом в Ростовской области. В 2018 году показатель заболеваемости туберкулезом постоянно проживающего населения достиг достаточно низкого уровня — 29,0 на 100 тыс. населения (уменьшился на 18% по сравнению с 2017 годом). Меньше стали болеть подростки (30 человек) и дети (58 человек). Но самым значимым достижением последних лет стало стабильное снижение уровня смертности от туберкулеза. Только за последний год этот показатель снизился на 10,6%.

В 2019 году запланировано приобретение современного оборудования для лабораторной диагностики во все филиалы противотуберкулезной службы области, нуждавшегося в замене последние 10 лет, приобретение эндоскопического оборудования и аппаратов для ускоренной диагностики туберкулеза — Bactec 960 и Bactec 320, ПЦР-Real Time для Таганрогского, Новочеркасского и Шахтинского филиалов. Внедрение в работу новых методов позволит ускорить постановку диагноза и, соответственно, повысить эффективность лечения больных.

Диагностика туберкулеза направлена на верификацию процесса. Как известно, правильно поставленный диагноз — гарантия правильного лечения. Это первый принцип, заложенный в проводимую реорганизацию противотуберкулезной службы. Для его реализации расширяется диагностическая база, оптимизируется маршрутизация патологических материалов. Нам важно своевременно доставить в лаборатории исследуемый материал от больных из всех районов Ростовской области. Не менее важно быстро получить качественный результат. Для этого внедрены и широко применяются ускоренные молекулярно-генетические и микробиологические методы диагностики.

Вместе с тем, как известно, всего лишь 35-40% пациентов, больных туберкулезом, выделяют в окружающую среду туберкулезную палочку. У оставшейся группы людей практически нет шансов на полноценное исследование возбудителя стандартными методами. Для них и было открыто отделение дифференциальной диагностики в ГБУ РО «ОКЦФП» на 65 коек. Задача этого отделения заключается в получении патологического агента с целью решения вопроса об индивидуальной тактике дальнейшего ведения каждого пациента. В отделении применяются все возможные неинвазивные и инвазивные методы диагностики, в том числе современные хирургические мини-инвазивные эндовидеоторакоскопические вмешательства, биопсии легких, плевры, лимфоузлов. Такой алгоритм позволяет получить достоверный диагноз со спектром лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза и качественно дифференцировать весь ряд нетуберкулезных заболеваний легких для дальнейшего лечения у профильных специалистов общей лечебной сети. Учитывая высокую потребность пациентов Ростовской области, с 1 апреля такие отделения открыты в Таганроге и Новочеркасске.

— Лечение мы начинаем после подтверждения диагноза туберкулеза и выявления спектра его лекарственной чувствительности. Если ранее достаточно было клинико-рентгенологической картины, то теперь в условиях высокой доли первичной лекарственной устойчивости мы основываемся на микробиологическом профиле возбудителя при формировании плана лечения. Это кардинальное отличие от прежней системы противотуберкулезной помощи. Конечно, это увеличивает расходы на первичный этап, но значительно сокращаются прямые (на лечение) и косвенные (инвалидизация, временная нетрудоспособность, социальная помощь) затраты в каждом конкретном случае лечения туберкулеза. Это связано с тем, что мы знаем, а не предполагаем, что лечим.

Качество и принципы лечения также претерпевают изменения. Основа лечения туберкулеза — химиотерапия — назначается в строгом соответствии с индивидуальным микробиологическим профилем. Мы четко понимаем, что каждый из назначенных препаратов воздействует таргетно на данный штамм туберкулеза. При множественной и широкой лекарственной устойчивости, когда не удается набрать достаточный набор противотуберкулезных препаратов, внедряются, а в головном учреждении центра уже широко применяются все известные методы коллапсотерапии, коллапсохирургии, резекционные хирургические вмешательства, патогенетическая терапия и высокотехнологичная медицинская помощь. При этом практикуется индивидуальный подход к каждому пациенту Ростовской области, решение принимается коллегиально на центральной врачебной комиссии.

Первичный интенсивный этап лечения необходимо проводить в условиях стационара, но после стабилизации процесса, стойкой положительной динамики, абациллирования, когда пациент перестает быть заразным, лечение продолжается в амбулаторных условиях. С этой целью амбулаторное звено также реорганизуется. В соответствии с действующим порядком, с 1 августа 2018 года койки дневного стационара переведены в амбулаторное звено. В Ростове-на-Дону оптимизированы круглосуточные стационарные койки, а городской амбулаторный прием и дневной стационар переведены из ветхих помещений прежних зданий в более комфортные условия бывшего областного диспансера. Ликвидированы койки круглосуточного стационара в центре города, что, как мы рассчитываем, благоприятно скажется на эпидемиологической ситуации в городе.

— Приверженность к лечению — неотъемлемая часть успешной борьбы с туберкулезом. Без стремления пациента к выздоровлению и четкого понимания, как его достичь, никакие усилия врачей не приведут к благоприятному результату. Поэтому, с первого дня появления заболевшего в поле зрения специалистов противотуберкулезной службы мы стремимся донести до пациента и его близких все особенности заболевания, предстоящие трудности в лечении туберкулеза.

Понимание значимости проблемы со стороны общества однозначно является краеугольным камнем в плане победы над туберкулезом на нашей планете. Вклад в эту борьбу со стороны врачей — полноценная работа в очагах инфекции, там, где есть больные туберкулезом. Со стороны общества — каждому следует осознать проблему заболевания. Необходимо своевременно обследоваться, проходить флюорографическое исследование не реже одного раза в два года, а при появлении недомогания, слабости, снижения аппетита и систематического повышения температуры чуть выше нормы, знать, что, во-первых, с такими симптомами может протекать активный туберкулез, во-вторых, при любом стрессе, снижении иммунитета туберкулезом заболеть может каждый (ведь туберкулезом инфицирована большая часть населения), и, самое главное, в-третьих, при своевременном обращении и современном правильном лечении, основанном на принципах доказательной медицины, туберкулез излечим! Недопустимо отказываться от показанной иммунодиагностики (проба Манту и Диаскинтест), прежде всего у детей. Эти пробы безопасны: они не могут вызвать заболевание, но могут подсказать, что в организме случилась беда и, пока не поздно, нужно принимать меры. Своевременная профилактика в подавляющем большинстве случаев предотвращает развитие заболевания. Если же выявлено заболевание у близкого или знакомого, то нельзя отворачиваться, наоборот, следует помочь заболевшему выздороветь, а окружающим не заболеть. Только вместе мы сможем победить туберкулез!