В столице Южного федерального округа стартовал образовательный проект государственно-частного партнерства министерства здравоохранения Ростовской области, Ростовского государственного медицинского университета и российского представительства корпорации «Пфайзер Эйч.Си.Пи. Корпорейшн». Участники стартового цикла прослушали лекцию и поучаствовали в дискуссии на самые актуальные темы сегодняшнего здравоохранения — об эффективном контракте, платных медуслугах, порядках оказания медицинской помощи и ее стандартах. Мы публикуем некоторые отрывки из выступления на круглом столе профессора ВШЭ Фарита Кадырова.

Эффективный контракт
Эффективный контракт — это трудовой договор с работником, в котором конкретизированы его должностные обязанности, условия оплаты труда, показатели и критерии оценки эффективности деятельности для назначения стимулирующих выплат в зависимости от результатов труда и качества оказываемых государственных (муниципальных) услуг, а также меры социальной поддержки.
Почему назрела необходимость перехода к эффективному контракту? По программе модернизации оснащенность оборудованием лечебно-профилактических учреждений улучшилась, и, соответственно, для работы на нем нужны специалисты, которых порой просто нет, более высокая их квалификация и другая система оплата труда. Существующая система оплаты труда неэффективна: даже выплаты стимулирующего характера далеко не всегда зависят от результатов труда. Среди организационных предпосылок перехода к эффективному контракту следует назвать реализацию нацпроекта «Здоровье» в части дополнительных выплат, новые требования к трудовому договору по ФЗ № 83, внедрение стандартов и дополнительной оплаты труда за повышение доступности и качества медицинской помощи в рамках реализации региональных программ модернизации. Эффективный контракт должен стать основным механизмом исполнения указа президента № 597 о повышении средней заработной платы медперсонала со средним специальным образованием до i00%, а с высшим медицинским образованием — до 200% от среднего по субъекту Российской Федерации.

Сильные стороны эффективного контракта — установление требований к работникам при сочетании с повышением уровня заработной платы. Слабые стороны — к результатам труда будут привязаны только выплаты стимулирующего характера. Угрозы, связанные с внедрением эффективного контракта: недофинансирование других статей расходов в целях «выведения» уровня оплаты труда, дифференциация в уровнях оплаты труда работников и связанное с этим недовольство части работников, желание сотрудников отказаться от совместительства. Сокращение работников в целях обеспечения заданного уровня оплаты труда и образующиеся в результате «ножницы» между рекомендуемыми штатными расписаниями в соответствии с порядками оказания медпомощи и фактической численностью работников делают реальной угрозу снижения доступности медицинской помощи. Отказ в приеме на работу молодых специалистов и увеличение внутреннего совместительства ведет к угрозе снижения качества медицинской помощи. В итоге — риск получить обратное тому, чего хотели достичь.
Чтобы свести его к минимуму, приоритетом для каждого руководителя здравоохранения должно стать решение кадровых проблем, а задачей — не просто повышение зарплаты, но и получение результата. Возможность достичь его видится в следующем: до каждого специалиста в лечебном учреждении доводятся главные составляющие эффективного контракта — зарплата должна быть заработана на основании установленных показателей оценки труда работника. Если установленные показатели не достигнуты, соответствующие выплаты могут быть не начислены.

Внедрение стандартов медицинской помощи
Насколько порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи являются обязательными? Раньше в законодательстве было требование обязательности стандартов, но не было самих стандартов, утвержденных в установленном порядке, а сейчас появляются стандарты, но нет требования их обязательности. Является ли само по себе невыполнение стандарта ненадлежащим оказанием медицинской помощи? Нет. Часть 4 статьи 37 федерального закона об Основах определяет, что стандарт медицинской помощи включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности предоставления медуслуг, лекарственных препаратов (с указанием средних доз), медизде-лий, имплантируемых в организм человека, компонентов крови, видов лечебного питания, иного, исходя из особенностей заболевания. Врач не может руководствоваться усредненными значениями — он должен подбирать то, что в наибольшей степени соответствует потребностям оказания медицинской помощи именно данному пациенту, именно в данной форме протекания заболевания. «Обязательными с 20i3 года становятся порядки оказания медицинской помощи. Врачи оказывают медицинскую помощь в соответствии с ними и клиническими рекомендациями. Стандарты — это медико-экономические документы, которые пишутся не для врачей, а для организаторов здравоохранения. По сути, стандарты — это калькуляция стоимости лечения одного усредненного случая конкретного заболевания (так называемой модели пациента). Медицинская помощь оказывается не в соответствии, а на основе стандартов, главная задача которых — обосновать суммарную стоимость медицинской помощи при разных заболеваниях и состояниях», — разъясняет министр здравоохранения Вероника Скворцова в интервью газете «Коммерсантъ».

Являются ли стандарты критерием качества медицинской помощи? И порядки оказания медицинской помощи, и стандарты медицинской помощи — это лишь предпосылка качественного оказания медицинской помощи, но далеко
не само качество. Это не означает, конечно, полной невозможности оценки качества медицинской помощи. Статья 64 Основ: «Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата».

Платные услуги
Появление законодательного регулирования платных медицинских услуг в конечном счете выгодно всем сторонам. Гражданам оно позволит лучше отстаивать свои права в этой сфере. Органам государственной и муниципальной власти будет легче осуществлять контроль за правильностью оказания платных медицинских услуг со стороны подведомственных им учреждений здравоохранения. Приведет ли законодательное регулирование платных услуг к повышению коммерциализации здравоохранения? Чтобы ответить на данный вопрос, необходимо выяснить, появились ли новые основания для предоставления медицинских услуг на платной основе и уменьшились ли гарантии бесплатной медицинской помощи.

Ответ однозначный: нет! Новых оснований для предоставления медицинских услуг за плату (по сравнению с теми, что использовались раньше) не появилось. Государственные гарантии предоставления медицинской помощи
на бесплатной для населения основе ни по одному из видов медицинской помощи не уменьшились. Более того, появились новые ограничения на оказание услуг за плату (например, присутствие при родах мужа). Поэтому нет и оснований говорить о том, что закон провоцирует рост коммерциализации здравоохранения. К тому же целый ряд новых требований предъявлен к предоставлению платных медицинских услуг коммерческими медицинскими организациями, в том числе и к тем, которые вообще не оказывают бесплатную медицинскую помощь.
Закон не устанавливает приоритетов бесплатной или платной помощи. Граждане имеют право на выбор, что предпочесть — получение бесплатной медицинской помощи или платных медицинских услуг.

Все, что входит в стандарты медицинской помощи, Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, должно предоставляться гражданам бесплатно. Все, что предоставляется сверх этого, может быть предложено для получения на платной основе. Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования. За плату могут оказываться и услуги, входящие в программу госгарантий. Если они оказываются в иных условиях, на анонимной основе, при самостоятельном обращении за плановой медицинской помощью (например, если граждане не хотят следовать предусмотренному порядку оказания медицинской помощи, а хотят самостоятельно обратиться за плановой стационарной медицинской помощью без наличия направления лечащего врача), учреждение вправе в этом случае предложить получение медицинской помощи за плату. Доходы, полученные от оказания платных медицинских услуг, поступают в самостоятельное распоряжение бюджетных и автономных учреждений.

Партнерство для здоровья
Цель проекта «Стратегическое партнерство» — создание непрерывной системы повышения качества переподготовки руководителей медицинских учреждений и подготовки специалистов в сфере организации и экономики здравоохранения. «На Дону отработано множество моделей партнерства ради здоровья, — отметила на открытии образовательного цикла министр донского здравоохранения Татьяна Быковская. — 20 лет реализуется проект «Вместе мы сильнее!», в котором эффективно взаимодействуют медики, диабетическая общественность, бизнес в борьбе с сахарным диабетом; продвигается в трудовые коллективы проект министерства здравоохранения и Союза работодателей области по профилактике ВИЧ/СПИДа «Сохраним здоровье на рабочих местах»; результативным оказалось государственно-частное партнерство по открытию центров гемодиализа».
Формат взаимодействия в рамках проекта «Стратегическое партнерство» выбран самый востребованный — проведение межрегиональных информационно-образовательных циклов, подготовленных ведущими российскими экспертами в сфере экономики и организации здравоохранения. Первый цикл, на который собрались руководители и специалисты министерств и департаментов здравоохранения субъектов ЮФО, педагоги и ученые Ростовского государственного медуниверситета, провел профессор ВШЭ Фарит Кадыров.

Сергей Григорьев, директор ООО «РЭАЦ «Эксперт»:
— При высокой конкуренции выживает тот, кто лучше подготовлен. Невозможно пытаться конкурировать, если ты не уверен в своей защите, потому что любой удар в спину может стать последним, а конкуренты быстро займут твое место, и в итоге победит тот, кто лучше защищался. В связи с этим защита информации будет важным конкурентным преимуществом, ведь если услуга социально ориентирована, то пациентам будет очень важно осознавать, что сведения об их здоровье надежно защищены. Как этого добиться? Фактически пациент доверяет врачу свое здоровье, надеется на сохранение врачебной тайны, и его не волнует механизм этой защиты. Все строится на доверии. Но доверие — это такая шаткая дефиниция, упустив которую, вернуть в десять раз сложнее. Поэтому врач является важным звеном в обеспечении безопасности информации, на нем лежит большая ответственность, и у него нет выбора — защищать информацию или нет, он обязан сохранять врачебную тайну. С учетом всепоглощающей информатизации обеспечение врачебной тайны становится все более сложным и требующим специальных знаний, в связи с чем обращение в специализированные организации неминуемо.