Вопрос, вынесенный в заголовок, был ключевым на VI Научно-практической конференции организаторов здравоохранения Юга России «Региональное здравоохранение: современное состояние и основные направления реализации нацпроекта «Здравоохранение». Особое внимание было уделено модернизации первичного звена. Тон профессиональному диалогу задали главные врачи сельских и городских служб здоровья. Подборку из выступлений на конференции открывает интервью с главным врачом ЦРБ Аксайского района Ростовской области, руководителем регионального отделения Российского общества по организации здравоохранения и общественного здоровья Игорем Галеевым.

Игорь Галеев.jpg

Игорь Владимирович, какие риски реализации нацпроекта выявило общественное объединение главных врачей области?
Недофинансирование — риск номер один. Можно ли здесь что-то изменить? К примеру, в Ростовской области сохранена самая большая в стране сеть сельских лечебных учреждений первичного звена: 43 центральные районные больницы включают 1031 ФАП, 182 врачебные амбулатории. С 2018 года в Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи введена новая единица — фельдшерский здравпункт — «для оказания первичной доврачебной медико-санитарной помощи и паллиативной медицинской помощи населению в сельских населенных пунктах с малой численностью населения и (или) находящихся на значительном удалении от медицинских организаций, в том числе фельдшерско-акушерских пунктов, либо при наличии водных, горных и иных преград, а также в случае преимущественного (более 40%) проживания в них лиц старше трудоспособного возраста».

Тем же документом определены перечень помещений и оснащенность. В структуре ФАПа (ВА) должно быть семь помещений и стандарт оснащенности в 56 единиц, в ФЗП — три помещения и 57 единиц, в том числе обязателен портативный аппарат для искусственной вентиляции легких. Нужен ли такой дорогостоящий реанимационный прибор в каждом пункте доврачебной помощи? Ответ очевиден: в машине скорой помощи, безусловно, нужен, в здравпункте — далеко не в каждом. Но если этот пункт не будет исполнен, то любая проверяющая организация — от прокуратуры до контрольно-счетной палаты — выдаст предписание и назначит штраф. Разрешима ли ситуация? На наш взгляд, вполне: предоставить регионам полномочия по самостоятельной выработке региональных стандартов оснащения ФАПов и ФЗП (на основе федерального порядка) с учетом ключевых факторов — плотности населения, расстояния до головных медорганизаций, состояния ранее созданной инфраструктуры и кадровой базы. Второе: пересмотреть федеральный стандарт оснащения ФЗП с учетом реальных профессиональных возможностей средних медицинских работников. И третье: утвердить ГОСТ для модульных зданий ФАПа и ФЗП с параметрами, соответствующими регламентам Порядков.

Риски реализации нацпроекта в основном у сельской медицины?
Разумеется, нет. На конференции о проблемах организации первичной медико-санитарной помощи с позиции руководителя городского здравоохранения содержательный доклад сделал главный врач ЦГБ г. Азова Вадим Бридковский. Приведу выдержки из его анализа.
Из 11 задач, поставленных разработчиками национального проекта «Здравоохранение», восемь прямо или косвенно предстоит решить системе здравоохранения города. Риски реализации первой задачи — завершение формирования сети медицинских организаций первичного звена: недостаточность финансирования существующих мощностей, отсутствие нормативной базы реформы для учреждений, расположенных в городах с населением свыше 50 тыс. человек, отсутствие проработанного методического сопровождения реорганизации — паспорта медорганизации заполняются на ходу по нескольку раз, при этом тратятся огромные — ресурсы временные, человеческие, материальные — не на реальное изменение организации медицинской помощи, а, как порой нам кажется, на «пробы пера кем-то» или «сделать хоть что-нибудь». При острой потребности в финансовых средствах на выплату зарплаты создаются неработающие механизмы их доведения до учреждения — финансирование пополнения кадрами МБУЗ «ЦГБ» 8 млн рублей (резерв), получено — 0. Разобщенность источников финансирования: подготовка помещений под монтаж, обучение кадров, ремонт дорогостоящего оборудования, даже профилактические осмотры имеют различные источники финансирования — федеральный, областной, городской бюджеты, бюджет ФСС, ФФОМС. В связи с чем согласовать календарный план финансирования порой невозможно. Вторая задача нацпроекта — оптимизация работы медорганизаций, которые оказывают первичную медико-санитарную помощь, также содержит реперные точки: недостаточность финансирования существующих мощностей, несовершенство порядков оказания медицинской помощи и нормативной базы, регулирующей организацию медпомощи.

В блоке «Разработка и реализация программ борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями» из мероприятий реформирования исключена структура амбулаторной помощи сердечно-сосудистым пациентам, отсутствует полноценное лекарственное сопровождение амбулаторных пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, присутствует фактическое ограничение оплаты медпомощи временными рамками и квотами при оказании скорой медицинской помощи. Разработка и реализация программ борьбы с онкозаболеваниями также содержит ряд минусов: несовершенство порядков оказания медицинской помощи, не учитывается организационная специфика медорганизации, недостаточность финансирования амбулаторного звена.
При коротком временном интервале решения задачи по обеспечению медорганизаций системы здравоохранения квалифицированными кадрами есть риски утраты человеческого ресурса — снижение трудовой дисциплины, увеличение конфликтных ситуаций, текучесть кадров.

Седьмая задача — внедрение инновационных медицинских технологий, включая систему ранней диагностики и дистанционный мониторинг здоровья пациента, — кроме уже отмеченной недостаточности финансирования существующих мощностей, отсутствует механизм поиска, отбора, внедрения инновационных медицинских технологий на уровне первичного звена. Неготовность первичного звена к внедрению инновационных технологий — кадровая, материальная.
В блоке по созданию механизмов взаимодействия медорганизаций на основе единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения нельзя не отметить, кроме недофинансирования существующих мощностей, разобщенность федеральных информационных ресурсов и отсутствие жесткой мотивации работы в едином информационном пространстве.

конференция.jpg

Какие предложения по совершенствованию проектного менеджмента выделили участники конференции в качестве основных?
Успешной реализации нацпроекта могли бы способствовать концентрация финансирования медпомощи и повышение тарифов ОМС, привлечение частных инвестиций в обмен на гарантии госзаказа — еще одно предложение по снижению рисков. Необходима оптимизация ресурсов материально-технической базы: предлагается изменить порядки оснащенности медорганизаций, сделав их более гибкими, ориентированными не на формальное выполнение порядков, а на реализацию медицинских технологий в конкретных условиях. Механизм простой: по аналогии со стандартами медпомощи внести в табель оснащенности коэффициент нуждаемости (потребности в них) по каждой единице оборудования от 0,2 до 1.
Донские медики поделились с коллегами из ЮФО многолетним опытом привлечения медицинских кадров — решение кадрового вопроса для реализации нацпроекта, конечно, является приоритетным.