В 2019 году правительство Ростовской области направило на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) по профилю сердечно-сосудистой хирургии в Ростовской областной клинической больнице почти в три раза больше средств по сравнению с 2018 годом. О команде, благодаря которой этот бюджет сейчас успешно осваивается, рассказывает главный врач РОКБ д.м.н. Вячеслав Коробка.

Здесь и сейчас
— Сердечно-сосудистая служба Ростовской областной клинической больницы имеет довольно сложную структуру. В Кардиохирургическом центре проводятся, главным образом, в плановом режиме, разнообразные оперативные вмешательства на открытом сердце у взрослых и детей, рентгенэндоваскулярные процедуры на сердце и коронарных сосудах, хирургическое лечение нарушений сердечного ритма, действует плановая кардиология. Все, что связано с неотложной сосудистой патологией, то есть инфарктом и инсультом, — сфера внимания сосудистого центра. Выделенное в обособленное подразделение хирургическое отделение № 4 занимается плановым оперативным лечением патологий брахиоцефальных артерий, сосудов верхних и нижних конечностей, а также брюшного отдела аорты. В каждом из этих подразделений сложились высокопрофессиональные команды, на которые мы, прежде всего, и опираемся во всех своих начинаниях и проектах. Ведь сами по себе бюджетные средства операций не проводят, нельзя просто бросить в чистое поле мешок с деньгами, чтобы получить урожай, нужны хлеборобы, агрономы, механизаторы... Естественно, когда мы вместе с моим замом по сердечно-сосудистой хирургии Михаилом Кострыкиным и главным сердечно-сосудистым хирургом Ростовской области Александром Дюжиковым продумывали, как в РОКБ в ближайшее время будет развиваться высокотехнологичная медицинская помощь по профилю сердечно-сосудистой хирургии, то прежде всего учитывали потребности региона в рутинных процедурах, они должны быть доступны жителям Дона в достаточных объемах. Это довольно длинный список, включающий стентирование, установку электрокардиостимуляторов, катетерную радиочастотную аблацию, протезирование сердечных клапанов, аортокоронарное шунтирование (АКШ).

Кстати, одной из важнейших новаций текущего года стало массовое проведение на базе Кардиохирургического отделения № 2, возглавляемого Андреем Поддубным, АКШ не только в плановом порядке, но и по экстренным показаниям. Проблема в том, что процедура оформления квоты на оказание ВМП требует определенных усилий, нескольких дней на обследование. У наших пациентов, уже прооперированных в рамках этой программы, на момент госпитализации по линии санавиации необходимого запаса времени и энергии не было.
Число плановых АКШ увеличено по сравнению с 2018 годом в 2,5 раза. Вообще, по количеству всех рутинных процедур в текущем году запланирован существенный прирост. Но мы также намерены провести и уникальные для региона вмешательства, хотя раньше на такие операции отправляли пациентов в один из федеральных центров: в Москву и даже Новосибирск.
Дело, конечно, не в амбициях, список очевидных причин начинается с тех, что технически исключают госпитализацию некоторых пациентов в территориально удаленный от Ростовской области федеральный центр: многим сердечно-сосудистым заболеваниям свойственны внезапные обострения, когда вмешательство из планового стремительно превращается в неотложное, многие пациенты находятся в стабильном, но тяжелом состоянии. Но есть и более глубокие соображения. Поясню на недавнем примере, очень показательном…

кардиология.jpg

Уметь и мочь
— Шоферу из Зверевского района, чуть за пятьдесят, стало плохо прямо на дороге, в рейсе. Он успел сообщить об этом по телефону мастеру и отключился, скорая отыскала его в степи благодаря системе спутниковой навигации.
Это было расслоение восходящего отдела аорты. Операции при такой патологии крайне редки везде, потому что пациенты просто не успевают добраться до операционного стола. Если в цифрах: летальность — до 80 %, и где-то 30 % риск сохраняется даже с учетом хирургического лечения. Запас времени — день-два, и категорический запрет на любые механические воздействия, вроде дорожной тряски, бывает, что такая аорта рвется прямо во время операции, при рассечении грудины.
Чтобы заменить нашему больному 15 см поврежденной аорты на искусственный кондуит, включающий аортальный клапан, нужно было на какое-то время остановить кровообращение в организме, применить так называемый гипотермический циркуляторный арест. Гипотермический, потому что при нормальной температуре в отсутствие кислорода головной мозг быстро получит необратимые повреждения, а при охлаждении тела пациента до 20-22 °С его метаболизм снижается в четыре раза. Дальше все определяет только квалификация хирургической бригады — чем быстрее проведены манипуляции, требующие отсутствия кровообращения, тем меньше последствий для организма пациента. Нашим кардиохирургам потребовалось на это 47 минут. И вся операция, которая заняла порядка пяти часов, прошла успешно, без неврологических последствий.
Суть в том, что ни до какого федерального центра этот пациент точно бы не доехал, а наши доктора были технически и психологически готовы к такому сложному и редкому оперативному вмешательству. Таким образом, даже крайне нерегулярные операции, единичные инновационные внедрения необходимы для постоянного профессионального роста врачей. И развития клиники в целом. Мы в нашей больнице в этом в очередной раз убедились, внедряя последние несколько лет различные виды трансплантации донорских органов, в том числе и сердца. Периодическое обучение в лучших специализированных центрах страны, регулярное общение с ведущими в своих областях специалистами — плодотворная почва и мощный импульс для наращивания собственного потенциала.

кардиология.jpg

В тренде — мини-инвазивность
— Строго говоря, уровень знаний и микрохирургической техники наших сердечно-сосудистых хирургов, состояние
кардиологии позволяют сегодня осуществить в РОКБ практически любое вмешательство на открытом сердце взрослого пациента. Малышей мы беремся оперировать с первого дня их жизни, весом от 900 граммов, ведем детей со сложнейшими патологиями: транспозицией магистральных сосудов, единственным желудочком сердца и пр. И «взрослая» реанимация под руководством Виктории Шамханьянц, и анестезиологи-реаниматологи из детского отделения, возглавляемого Артемом Розенбергом, тоже справляются блестяще.
Что действительно сложно внедрять сегодня в регионах, так это высокотехнологичные малотравматичные методики — рентгенэндоваскулярные процедуры. Например, стоимость одной операции по установке поток перенаправляющего стента пациенту с аневризмой головного мозга — более 1 млн рублей, лечение сердечного порока посредством транскатетерного протезирования сердечного клапана (TAVI) — более полутора миллиона рублей. С профессиональной точки зрения для нашей больницы и всего Донского региона это будет новый опыт.

Но многое из «новинок сезона» врачами РОКБ уже давно освоено. Например, на счету наших аритмологов во главе с Алексеем Корниенко немалое количество имплантаций ресинхронизирующих электрокардиостимуляторов и кардиовертеров-дефибрилляторов. Просто раньше больница закупала их из собственных средств, единично, конечно, а большую часть приборов для процедур вынуждены были приобретать себе сами пациенты. Это огромные деньги: полмиллиона и миллион, соответственно. То, что в 2019 году впервые выделены бюджетные средства сразу на 50 (!) кардиовертеров-дефибрилляторов — большой прорыв для здравоохранения области. Первые приборы уже установлены, и, кстати, один из них немедленно показал себя в действии: прямо на операционном столе, сразу после имплантации системы, у пациента случился приступ жизнеугрожающей аритмии.

Похожая ситуация со стент-графтами для лечения аневризмы аорты, стоимость каждого — тоже за миллион. В обоих наших рентгенохирургических отделениях, которые возглавляют Михаил Малеванный и Виктор Костенко, стент-графты уже применяли в лечении пациентов, которые способны были оплатить столь дорогую процедуру самостоятельно. В 2019 году в РОКБ за счет средств областного бюджета запланирована установка 17 стент-графтов.
На счету наших детских кардиохирургов, прежде всего, заведующего Александра Кислицкого и его ученика Анатолия Филоненко десятки установленных окклюдеров — устройств для лечения врожденных пороков сердца. Но раньше у родителей наших пациентов был только один выбор — ожидать помощи от благотворительного фонда или оплатить устройство самостоятельно. К концу года мы планируем установить в рамках оказания ВМП 60 таких устройств.

Важно понимать, что очень многое из малотравматичного лечения — это не просто более кратковременные, безболезненные, исключающие серьезную кровопотерю процедуры с небольшим сроком реабилитации. В некоторых случаях открытая операция, даже принимая во внимание обширную травму и все вытекающие отсюда сложности, была бы даже предпочтительней. Но для большого количества пациентов это выход из безвыходной ситуации, потому что в их возрасте и состоянии риск проведения открытого вмешательства превышает все разумные пределы. Самому «юному» нашему пациенту из тех, кто сейчас готовится к установке стент-графта, 72 года, другому больному — кандидату на транскатетерное протезирование аортального клапана — 81, и его шанс пережить открытое вмешательство, по мнению врачей, один к четырем.

кардиология.jpg

Коечный фонд, возможности операционных, штатная численность персонала по-прежнему ограничены, прежде всего, физическими характеристиками больницы, спроектированной в конце 60-х годов. Понадобился целый ряд важных решений: кадровых, экономических, организационных, и на сегодня все возможности и ресурсы оптимизированы до такой степени, что, например, недавнюю конференцию по реваскуляризации миокарда пришлось проводить в субботу, чтобы не срывать текущий операционный график.

Да, работы у всех без исключения значительно прибавилось, и не всем это пришлось по вкусу. Зато остались те, кто понимают, что лучшего будущего без усилий не бывает, и больница — это, прежде всего, специалисты, способные оказывать медицинскую помощь на высоком профессиональном уровне, обеспечивая большую доступность современных технологий жителям Дона.