Хорошо забытое старое
Сегодня мало кому известно, что принципы страховой медицины впервые были введены в России в 1861 году. Тогда правительство учредило вспомогательные кассы, которые должны были обеспечивать рабочих пособиями по временной нетрудоспособности и пенсиями. Для этого трудящиеся отчисляли в кассы 2-3% от своей заработной платы. Закон о страховании рабочих от болезни или несчастных случаев был принят Госдумой в 2012 году, и он обязывал больницы иметь определенное количество коек для лечения таких пациентов. Закон о введении полного социального страхования был принят уже большевистской властью в 1917 году, а в 1929 году здравоохранение стало полностью бюджетным. Система работала в определенной мере стройно, пока в 1991-м страна не подошла к изменению социально-экономического и политического устройства.
Между врачом и пациентом
Кризис 90-х затронул все сферы, включая и систему здравоохранения, где к этому времени образовался дефицит и лекарств, и современной техники, и средств на оплату труда медицинских работников. Ситуацию призван был изменить Закон о медицинском страховании граждан РСФСР, принятый 28 июня 1991 года и обеспечивавший право граждан на медицинскую помощь. По словам доктора экономических наук Владимира Гришина, бывшего первым исполнительным директором ФОМС, в те годы не было четкого механизма взаимодействия работодателей, медицины и страховых компаний. Необходимо было отладить весь финансовый поток. Разрабатывалась нормативно-правовая база, создавались федеральный и территориальные фонды ОМС. С точки зрения современного развития медстрахования, работа ОМС 90-х выглядит несколько примитивной. Владимир Гришин вспоминает, что в те времена вынуждены были пользоваться даже системой взаимозачетов, когда предприятия, которые не могли оплатить полисы своим сотрудникам, поставляли в фонд свои товары или услуги, которые затем отправлялись в медучреждения. Причем таким способом поступали до 10% взносов. По оценкам же врачей, создание фонда стало единственной возможностью для выживания медицинских учреждений и для сохранения здоровья граждан.
Пациент — во главе угла
В 1993 году был принят Закон об обязательном страховании граждан РФ, согласно которому в страховой фонд привлекались дополнительные взносы организаций и учреждений в размере 3,6% от фонда оплаты труда и взносы исполнительных органов власти, которые шли на обеспечение медпомощью неработающих граждан. Задачей, как и прежде, было сохранение и развитие государственной системы здравоохранения, обеспечение доступной медицинской помощью населения страны и повышение качества услуг. Причем с последним пунктом как раз и возникало больше всего проблем. Изношенные основные фонды больниц и поликлиник, низкие заработные платы в отрасли, нехватка современного оборудования и препаратов опять подводили российскую медицину к опасной грани разрушения системы. Необходимы были средства на перевооружение отрасли и обеспечение ее конкурентной и финансовой устойчивостью в дальнейшем. Поэтому к 2010 году в стране пришли к необходимости очередной реформы системы ОМС. «Нужно выстроить всю систему таким образом, чтобы главное в ней было здоровье человека, а не корпоративные интересы бизнеса, государственных органов или медицинских учреждений», — заявил Владимир Путин, исполнявший в то время обязанности председателя Правительства РФ. Стоит отметить, что последние три года стали едва ли не самыми революционными для страховой медицины России. В ноябре 2010 года в стране приняли еще один федеральный закон об обязательном медицинском страховании в РФ — № 326-ФЗ. В нем были заложены новые принципы финансового обеспечения. Главным звеном всей системы ОМС становится гражданин, так как именно за за-
конченное лечение в стационаре или за количество прикрепленных к поликлинике граждан медицинское учреждение получает оплату. Страховые взносы увеличены на два процентных пункта. По словам разработчиков закона, эти средства были заложены специально для проведения программы модернизации здравоохранения в России. Была подготовлена и необходимая правовая база программы. С марта 2012 года началось предоставление субсидий ОМС субъектам РФ. Модернизация отрасли шла по трем основным направлениям: модернизация материально-технической базы медицинских учреждений, информатизация и введение стандартов. За два года в отрасль поступили средства, которые резко позволили вывести ее на качественно новый уровень. В строительство, капремонт зданий лечебно-профилактических учреждений, приобретение оборудования и материалов было вложено 318,6 млрд руб., на информатизацию направлено 29 млрд, на стандартизацию — 287 млрд. «Программы модернизации и развития здравоохранения в нашей стране были направлены прежде всего на создание условий для оказания качественной медицинской помощи на всей территории страны на основе трехуровневой системы оказания медицинской помощи, — заявила министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова, выступая в Совете Федерации в октябре 2013 года. — Более 3,3 тыс. учреждений здравоохранения отремонтированы, закуплено почти 380 тыс. единиц медицинского оборудования. Количество фельдшерских пунктов, сельских амбулаторий, врачебных общих практик увеличилось на 1765 на территории страны. Число пациентов, получивших высокотехнологичную помощь в региональных медицинских учреждениях, увеличилось более чем в четыре раза, а количество таких учреждений выросло со 124 в 50 субъектах Российской Федерации до 221 в 59 субъектах.
В целом за 2 года фондооснащенность учреждений здравоохранения увеличилась более чем на треть». Качество помощи, благодаря программе модернизации и новому закону об ОМС, теперь дополнилось и ее доступностью. По словам председателя ФОМС Натальи Стадченко, у граждан появилась возможность выбирать медучреждение и страховщиков, а от того, насколько страховая компания будет защищать интересы клиентов и правильно проводить экспертизу медпомощи, зависит по большому счету ее финансовое благополучие. Закон № 326-ФЗ предоставляет гражданам как свободу выбора страховой организации, так и свободу выбора медицинского учреждения, а единый полис действует на территории всей страны. И такие принципы сегодня работают на создание конкурентной среды как на страховом, так и на медицинском рынке. Тем более что в систему ОМС теперь могут быть включены и частные клиники, и частнопрактикующие врачи. Для этого больше не требуется разрешение органов власти, а действует лишь уведомительная форма. Меняются и требования к самим страховым организациям. Для них в два раза повышен размер уставного капитала с 30 млн до 60 млн руб. В 2013 году сфера деятельности системы ОМС расширяется. Тариф медицинского страхования становится полным. То есть если раньше из средств ОМС оплачивались только пять статей расходов медучреждений: заработная плата, питание, расходные материалы и медикаменты, то теперь из страховых средств идет оплата всех расходов больниц и поликлиник, включая капремонт, покупку оборудования, коммунальные услуги и повышение квалификации персонала. Таким образом, ОМС становится основным и единственным «кошельком» здравоохранения. Кроме того, серьезно расширяется перечень медицинских услуг в рамках обязательного полиса, причем не только по количеству процедур и нозологий. Владелец полиса сегодня может рассчитывать и на первичную медико-санитарную помощь, и на специализированную, в том числе и высокотехнологичную, например, экстракорпоральное оплодотворение или кардиохирургию. С 1 января 2013 года в перечень включена и скорая помощь. Как считает Наталья Стадченко, в настоящее время очень важным становится правильная работа всей цепочки: пациент — страховщик — врач. Граждане далеко не всегда знают свои новые права, позволяющие в случае неэффективного лечения требовать проведение экспертизы страховой компанией, а страховщики не всегда могут качественно провести проверку и, главное, не просто оштрафовать медучреждение, если жалоба пациента подтвердилась, но и помочь медикам устранить причину этих нарушений. Помощь эту они могли бы оказать именно с использованием собственных средств, которые они формируют, в том числе и за счет штрафных санкций, направляя их на приобретение недостающего оборудования или повышение квалификации персонала. Правда, таких полномочий, как и прописанных механизмов, у страховых компаний пока нет. И это значит, что совершенствование системы ОМС не закончено.
Страховые средства. Фактическое исполнение бюджета Фонда обязательного медицинского страхования за 2013 год составило по доходам 1 101,35 млрд рублей (104% к утвержденному бюджету), по расходам — 1 048,72 млрд рублей (99% к утвержденному бюджету). В 2012 году бюджет фонда был исполнен по доходам на 105,4%, по расходам — на 101,7%.
Страховые взносы на ОМС работающего населения поступили в бюджет фонда в сумме 687,38 млрд рублей, что на 11,7% больше, чем в 2012 году, и на 8,8% превысило запланированный объем. Страховые взносы на ОМС неработающего населения составили 385,75 млрд рублей, или на 29,1% больше, чем в 2012 году. В целом страховых взносов на ОМС за 2013 год поступило 1 073,13 млрд рублей, или 106,4% от годового планируемого объема.
Из федерального бюджета на целевое финансирование в бюджет фонда поступили средства в размере 25,78 млрд рублей, которые в полном объеме направлены на компенсацию выпадающих доходов бюджета фонда в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на ОМС для отдельных категорий страхователей.
Расходы фонда в 2013 году составили 1 048,72 млрд рублей.
Нормированный страховой запас фонда в 2013 году был сформирован в общей сумме 74,11 млрд рублей. Бюджет Фонда за 2013 год исполнен с профицитом в общей сумме 52 628,1 млн рублей, который сложился в основном за счет поступления страховых взносов сверх утвержденных объемов, а также отсутствия в 2013 году финансирования реализации программ и мероприятий по модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации.