Татьяна Быковская: «У оптимизации и оптимизма один корень — здравый смысл»

Как региональная служба здоровья удерживает лидерские позиции, рассказала ИД «ЕвроМедиа» министр здравоохранения Ростовской области Татьяна Быковская.

— Слово «оптимизация» применительно к медицине давно приобрело нарицательный смысл с негативным подтекстом. Для большинства оно стало синонимом слова «сокращение», но это далеко не так. Давайте вглядимся в цифры. С одной стороны, 10 лет назад в области было 290 учреждений здравоохранения, в 2015-м стало 201. Вроде сокращение налицо, но тут количественные показатели не главное. Прежде всего были объединены в единые комплексы филиалы диспансеров по оказанию специализированной медицинской помощи — фтизиатрической, онкологической и т. д. В здравоохранении страны и региона произошли качественные структурные преобразования, суть которых в создании трехуровневой системы оказания медицинской помощи с ориентацией на конкретный результат — увеличение средней продолжительности жизни и снижение смертности.

Основные причины смертности в нашем регионе, как и в целом по стране, — это болезни сердечно-сосудистой системы, онкологические заболевания, туберкулез и травмы, полученные в ДТП. Формирование сети лечебно-профилактических учреждений с ориентацией на достижение максимальной эффективности лечения именно этих заболеваний началось более 10 лет назад. 

Снижение смертности в Ростовской области
	2005	2010	2015
Общая смертность населения на 1000 человек	15,9	14,7	13,9
Младенческая смертность на 1000 родившихся	14,9	7,6	6,6
Материнская смертность на 100 тысяч живорожденных	15,1	21,5	7,8
Смертность на 100 000 населения:
от болезней системы кровообращения	944,5	863,5	641,3
от новообразований	202,7	215,8	179
в ДТП	16,8	10,3	7,3
от туберкулеза	30,5	26,1	16,7

В качестве первого шага медицинские учреждения были дифференцированы на три уровня. Первый уровень — муниципальный. К его задачам относится своевременное и качественное распознавание хронических заболеваний на ранних стадиях в ходе медосмотров и диспансеризации, плановое наблюдение и лечение нетяжелых пациентов, квалифицированная экстренная и неотложная медицинская помощь и своевременное направление пациента в центры более высоких уровней. К первому уровню относятся фельдшерско-акушерские пункты, районные и городские амбулаторно-поли-клинические подразделения и первичные стационарные отделения общего профиля. Здесь по месту жительства пациент может получить помощь самых востребованных врачей — терапевта, хирурга, офтальмолога, невролога.

Второй уровень — межмуниципальный. Он ориентирован на оказание профильной специализированной амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи. Здесь можно пройти диагностику на современном оборудовании, попасть на прием к кардиологу, эндокринологу, нефрологу и другим узким специалистам или получить лечение в стационаре узкопрофильного отделения. Оснастить магнитно-резонансными томографами или приборами для ангиографии каждую поликлинику нереально. Но все это есть в медицинских организациях межрайонного уровня, которые оказывают помощь жителям прикрепленных муниципальных образований. Находятся они в девяти городах области: Ростове-на-Дону, Белой Калитве, Волгодонске, Каменске-Шахтинском, Миллерово, Новочеркасске, Сальске, Таганроге, Шахтах. На третьем уровне — государственные центры высокотехнологичной медицинской помощи на базе областных лечебных учреждений. Сюда входят областные клинические больницы, перинатальный центр и федеральные центры, расположенные в регионе. В этих учреждениях оказывается высокоспециализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь. Сюда направляются, а говоря профессиональным языком, маршрутизируются пациенты из медорганизаций и первого, и второго уровня.

— В основу распределения задач между медицинскими учреждениями и определения структуры их коечного фонда легли две базовые возможности. Это, во-первых, кадровый потенциал. Во многих городах и районных центрах еще в советский период сформировались школы высококлассных специалистов с уникальным опытом оказания экстренной помощи по целому ряду системообразующих направлений: хирургии, травматологии, урологии, анестезиологии-реаниматологии, акушерству, неонатологии, общей терапии, кардиологии, неврологии, педиатрии, оториноларингологии и офтальмологии. Эти специалисты стали «ядрами кристаллизации» коллективов специализированных подразделений муниципальных больниц, способных не только решать большой сегмент лечебно-диагностических задач на уровне областных и федеральных медицинских центров, но и стать базой постдипломного образования высококвалифицированных врачей.

Второй критерий — материально-техническая база. В результате реализации программы модернизации здравоохранения лечебные учреждения были оснащены современным оборудованием, соответствующим уровням решаемых задач. В результате системных преобразований отрасли ранее эксклюзивные высокотехнологичные методики пришли в повседневную практику неотложной медицинской помощи не только на уровне областных больниц, но и межрайонных центров. Речь идет о таких наукоемких технологиях, как коронароангиография, стентирование коронарных артерий и магистральных ветвей аорты, нейрохирургическое и рентгенохирургическое лечение инсультов, комбинированное хирургическое, лучевое лечение злокачественных новообразований, малотравматичные операции при множественных переломах костей, протезирование тазобедренных суставов, замена хрусталиков и многое другое.

Следуя этой логике, количество государственных учреждений в регионе увеличилось на 30%, а муниципальных уменьшилось на 38%. При этом, что крайне важно для Ростовской области как аграрной, нам удалось не только сохранить количество сельских ФАПов и амбулаторий, но и с помощью модульных конструкций сделать их современными центрами доврачебной помощи. Сегодня область имеет самую разветвленную сеть ФАПов в стране. У нас действуют 1030 фельдшерско-акушерских пунктов. Для сравнения: в соседнем Краснодарском крае точек оказания доврачебной помощи почти на 300 меньше.

— В трехуровневой системе одна из ключевых задач врача — определение реальной потребности пациента в медицинской помощи. Только врач может решить, получит ли пациент полноценную помощь в районной поликлинике или его нужно срочно направлять в областной, а может быть, и федеральный центр. При этом выбор плана лечения и маршрутизации пациента совершенно не зависит от того, руководитель он крупного предприятия или наемный рабочий в крестьянском хозяйстве, удаленном от областного центра на сотни километров.

В основе территориального планирования сети организаций здравоохранения как в советский, так и в постсоветский период всегда лежал принцип достижения равнодоступности медицинской помощи необходимого объема и качества. Яркий пример позитивного влияния структурных преобразований в здравоохранении — ситуация с оказанием помощи по родовспоможению. Специалисты хорошо понимают, что абсолютно безопасных родов не бывает. Любое родоразрешение, даже у молодой здоровой женщины, может осложниться в любой момент. Для спасения роженицы и младенца при возникновении смертельно опасных осложнений необходима помощь высококвалифицированных врачей: акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, неонатологов.

В непосредственной близости должны находиться опытные урологи, способные в экстренном режиме устранить часто возникающий у беременных блок почки; хирурги, способные выполнить восстановительные операции при тяжелых разрывах родовых путей; неврологи, имеющие навыки неотложного оказания помощи при развитии осложняющих течение родов нарушений мозгового кровообращения; высококвалифицированные кардиологи. Не менее важным условием обеспечения безопасности родов является наличие у всех специалистов под руками необходимого оборудования, которое постоянно эксплуатируется и подвергается плановому техническому обслуживанию. Такие условия достижимы далеко не во всех медицинских учреждениях. Именно поэтому было принято стратегическое решение об укрупнении акушерских стационаров и о выработке четкого механизма экстренной доставки пациенток, нуждающихся в родоразрешении только в те стационары, где для этого есть все необходимое. Из числа точек приема родов и оказания реанимационной помощи новорожденным, родившимся в критических состояниях, были исключены так называемые малокомплектные родильные стационары, не имеющие квалифицированных кадров и необходимого оснащения.

Результаты демонстрируют правильность этого решения. В регионе произошло значительное снижение младенческой и материнской смертности. Главной целью работы, которая велась в последние годы, было не сокращение количества, а перепрофилирование коек: койки от тех пациентов, которые могут получать помощь амбулаторно, перераспределялись в пользу тех, кому круглосуточная медицинская помощь жизненно необходима. Основное сокращение коснулось коек широкого профиля. Фонд наиболее важных для снижения смертности от критических состояний узкоспециализированных коек — онкологических, кардиологических и неврологических — изменился ничтожно. Вместе с этим значительно выросло количество реабилитационных коек, для квалифицированного выхаживания пациентов после интенсивного лечения. Многократное увеличение числа паллиативных коек и коек сестринского ухода позволило сохранить социальную составляющую системы здравоохранения. Эту функцию ранее выполняли койки широкого профиля. Квалифицированные специалисты решали, по сути, задачи социального характера, а не медицинские. Такая дополнительная нагрузка приводила к неизбежному снижению качества неотложной помощи. Одновременно с перепрофилированием круглосуточных коек существенно выросло число мест в дневных стационарах, особенно востребованных у трудоспособного населения в связи с неполным отрывом от исполнения профессиональных и семейных обязанностей. Плюс уровень комфортности домашнего пребывания вряд ли может быть сравним с тем, что предоставляет круглосуточный стационар.

Сохранение фельдшерско-акушерских пунктов и врачебных амбулаторий в период оптимизации сети явилось для министерства здравоохранения области одной из наиболее важных и одновременно наиболее сложных задач с точки зрения экономической эффективности. В результате количество «постов», оказывающих амбулаторно-поликлини-ческую помощь, увеличилось. Еще один важнейший результат — прирост на 10% числа врачебных амбулаторий в составе центральных районных больниц.

— В соответствии с общепринятыми в международном сообществе нормами, главными критериями эффективности внедрения медицинских технологий, в том числе связанных с организацией медицинской помощи, являются изменения в показателях смертности от тех или иных заболеваний. Существенное снижение показателей смертности является наглядным подтверждением эффективности реформы здравоохранения в регионе. Средняя продолжительность жизни в течение последних 10 лет неуклонно растет, и сегодня она составляет 71,9 года, что на полгода выше среднероссийского показателя. Количество случаев оказания высокотехнологичной медицинской помощи жителям области увеличилось с 897 в 2006 году до 16 304 в 2015-м. Укомплектованность кадрами лечебных учреждений в среднем по области выросла с 62,4% в 2005 году, до 68,8% в 2010-м и, наконец, в 2016 году до 81,5%.