С 2019 года в России реализуется новая сбалансированная программа диспансеризации, которая включает комплекс мероприятий — от профилактического медосмотра до дополнительных методов обследования, проводимых в целях оценки состояния здоровья. К 2024 году скринингом необходимо охватить не менее 70% населения.
Сохранение здоровья населения давно уже считается одной из важнейших государственных задач, решение которой зависит не только от медицинского сообщества и властей, но и от самих россиян. Медики уверены, что привлечение граждан, особенно трудоспособного возраста, к вопросу сохранения здоровья, своевременной коррекции факторов риска является крайне сложной и комплексной задачей. «С 2019 года мы реализуем принципиально новую программу профилактических осмотров, диспансеризацию, сбалансированную единую программу. И сегодня важно говорить о мотивациях, о том, как привлечь граждан и к прохождению профилактических осмотров, и в целом к ведению здорового образа жизни. Важно понимать, как создать для этого необходимые условия, какие запросы есть у пациентов и что мы можем предложить и как клиницисты, и как организаторы здравоохранения», — сказала руководитель лаборатории поликлинической терапии ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава РФ, главный внештатный специалист по медицинской профилактике Любовь Дроздова, которая выступила модератором сессии «Как построить современную модель профилактики, чтобы общество стало здоровым?» форума «Здоровое общество», состоявшегося в марте в Санкт-Петебруге.
Сохранить здоровье здоровых. Медицинское сообщество уже давно пришло к пониманию, что профилактика является фундаментом системы здравоохранения, что экономически эффективнее сохранять здоровье граждан, чем лечить больных. «Профилактическое направление — это целый комплекс мер, позволяющий предотвращать заболевания, и сегодня это важнейшая составляющая всей системы государственного здравоохранения, которая направлена прежде всего на формирование у населения медико-социальной активности и мотивации на здоровый образ жизни, — отметила директор департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Минздрава РФ Екатерина Каракулина. — Это должно быть движение, направленное друг к другу. И медицинское сообщество, и пациентское сообщество должны совместно смотреть на эту проблематику».
Сегодня существует первичная, вторичная, третичная профилактика, и система государственного здравоохранения направлена преимущественно на вторичную профилактику. «Профилактический медосмотр и диспансеризация являются тем фундаментом современной модели профилактики, который позволяет своевременно выявить состояние заболеваний или факторы риска их развития, — подчеркнула Екатерина Каракулина. — В первую очередь профилактические мероприятия направлены на выявление хронических неинфекционных заболеваний, которые вносят основной вклад в структуру смертности населения. И, естественно, это заболевания системы кровообращения, которые занимают первое лидирующее место в структуре смертности, онкологические заболевания, болезни эндокринной системы, особенно сахарный диабет, которому мы с этого года также начинаем уделять пристальное внимание, в том числе в плане выявляемости».
Между первичными медицинскими осмотрами и диспансеризацией есть ряд отличий. Профосмотр сегодня проводится как отдельное мероприятие и является основой для диспансеризации. Диспансеризация — это дополнительный метод, который позволяет выявить хронические неинфекционные заболевания и преимущественно включает в себя онкоскрининг, который проводится для выявления именно онкологических заболеваний на ранних стадиях.
«Сегодня мы в России имеем четкое понимание и нормативно-правовую базу, которая позволяет проводить профилактические медосмотры ежегодно. Диспансеризацию для населения до 40 лет мы проводим один раз в три года, а с 40 лет проводим ее ежегодно, — сообщила директор департамента. — Кроме того, мы четко разделили и этапы диспансеризации и только за 2022 год имели возможность профилактические медосмотры провести 68,9 млн человек. Из них — 25 млн детей. Но акцент мы делаем прежде всего на трудоспособное население. И по данным Национального медицинского исследовательского центра терапии и профилактической медицины, у нас прошли диспансеризацию и профилактические медицинские осмотры только в 2022 году свыше 33 млн человек в возрасте от 18 лет и старше. Нам это дало возможность выявить болезни системы кровообращения более чем у 1 млн человек. Злокачественные новообразования были выявлены у 42 тыс. человек. При этом первая и вторая стадии злокачественных новообразований составили 58% случаев».
По словам Екатерины Каракулиной, акцент сейчас стали делать на сахарный диабет. По итогам профосмотров прошлого года сахарный диабет второго типа был впервые поставлен 76 тыс. граждан. Болезни системы дыхания были впервые диагностированы у 186 тыс. человек.
В порядке очереди. В деле профилактики очень важно верно расставить приоритеты, уверена эксперт. «Мы понимаем, что должны иметь возможности четкой приоритизации населения, которое должно пройти профилактические мероприятия в первую очередь, — сообщила она. — И сегодня мы стали уделять отдельное внимание углубленной диспансеризации. Это мероприятие, которое стартовало 1,5 года назад и было направлено в первую очередь на своевременное выявление осложнений у лиц, перенесших коронавирусную инфекцию. Этот процесс состоит из двух этапов и позволяет оценить работу сердца, сосудов и дыхательной системы. Углубленная диспансеризация сейчас стала доступна для всех граждан после перенесенного ковида. При этом ни давность процесса, ни факт документального подтверждения не играют никакой роли».
Приоритизацию прохождения применяют и при углубленной диспансеризации. В первую очередь ее проходят лица, переболевшие коронавирусной инфекцией и имеющие два и более хронических заболевания. Затем лица, которые имеют одно хроническое заболевание либо не имеют его. Только за прошлый год углубленную диспансеризацию, по данным Федерального ФОМС, посетили 6351 тыс. граждан.
Аналогичное распределение очередности соблюдается и при профосмотрах и диспансеризации. «То есть в первую очередь мы рекомендуем прийти на осмотры гражданам от 40 до 65 лет, которые за два года не проходили диспансеризацию и вообще не посещали медорганизацию, — говорит директор департамента. — И мы понимаем прекрасно, что это наш пул будущих осмотров и пул будущего выявления тех ХНИЗ, которые сегодня у нас составляют основную угрозу смертности».
Пациент под присмотром. Важно, что в ходе диспансеризации не только выявляются и устанавливаются диагнозы, но и идет постановка граждан на диспансерный учет. «Это третий этап профилактического континуума, на котором мы акцентируем особое внимание, и точно так же включили его в свое понятие как нормативно-правовое регулирование в РФ, — сообщила Екатерина Каракулина. — Именно пациенты, которых мы ставим на диспансерное наблюдение, позволяют нам контролировать прежде всего течение существующих ХНИЗ, не допускать осложнений, острых состояний и снижать выраженность факторов риска.
Кроме того, вопросы приоритизации мы начинаем закладывать и в диспансерном наблюдении. То есть те пациенты, которые имеют два и более хронических заболевания, — это наши коморбидные пациенты, имеющие приоритет при прохождении диспансерного наблюдения. Существует специальный алгоритм формирования такой приоритетной группы, который основывается прежде всего на риске преждевременной смертности, в основе которой лежат заболевания, относящиеся именно к ХНИЗ, то есть сердечно-сосудистые патологии, сахарный диабет, болезни органов дыхания, болезни почек, а также их осложнения. Необходимо учитывать сегодня, что в наибольшей степени высокий риск обусловлен наличием прежде всего ССЗ, и именно с сердечно-сосудистой коморбидностью».
Индивидуальный подход. В том, что от диспансеризации и профилактики зависит эффективность всей медицины в целом и ее первичного звена, уверена и доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава РФ, главный внештатный специалист по терапии и общей врачебной практике Оксана Драпкина. Причем в нынешней ситуации очень важна роль специалиста, который проводит диспансеризацию. «Нам надо очень бережно относиться к врачам — профилактологам, их надо обучать, повышать квалификацию, потому что профилактика не идет сама по себе. Это целая профилактическая наука, которой надо обучаться, и сразу стать профилактологом очень и очень сложно, — сказала она. — Сегодня у нас недостаточно врачей-профилактологов, нам нужно увеличивать и улучшать качество программ и контроля, которые сейчас имеются. И нам все же надо подумать о том, то профилактика заслуживает отдельной специальности. Иначе у наших профилактологов не будет возможности ни для профессионального роста, ни для повышения квалификации».
Оксана Драпкина отметила, что у профилактики сегодня достаточно много подходов и достижений. Они направлены на то, чтобы профилактика была таргетной, персонифицированной, комфортной и доступной. «Если говорить о таргетности, то ее и персонификацию можно подразделить на уровень региональный, окружной, и индивидуальный, — сообщила она. — Что имеется в виду, когда мы говорим о региональном уровне? У нас в РФ налажен эпидемиологический мониторинг, сейчас на основании хорошо спланированных эпидемиологических исследований мы знаем профиль факторов риска практически в каждом регионе, мы моделируем ситуации, которые в каждом регионе смогут снизить смертность. Они, конечно, схожи. Но все же есть определенные особенности. Вот и профилактические мероприятия в ближайшем будущем будут немного таргетными в отношении тех факторов риска и той структуры смертности, которая присутствует в данном регионе. Например, где-то больше употребления алкоголя, и мы знаем, что нужно применить. Где-то больше курят женщины. Опять же, есть совершенно четкие обоснованные схемы снижения этого очень злостного фактора риска».
Что же касается индивидуальной профилактики, то здесь еще медики сталкиваются с определенными проблемами. «Профилактика направлена на человека, на гражданина, это даже еще не пациент, идет сохранение здоровья здоровых в первую очередь, и нам сейчас не хватает желания этого человека, — подчеркнула Оксана Драпкина. — Сам гражданин должен, во-первых, знать, как сохранить здоровье, во-вторых, очень важно хотеть этого. И здесь нам предстоит соединить усилия и СМИ, и различных кампаний, которые говорят о том, насколько каждый фактор риска может влиять на смертность. То есть гражданин должен знать, хотеть и иметь условия для того, чтобы эта мотивация — быть здоровым, прожить дольше, сохранить молодость, была реализована. Это уже сфера общественного здоровья. То есть надо иметь велосипедные дорожки, велосипеды, места, где можно прогуляться, зайти в магазин и купить те самые здоровые продукты. И в РФ очень многое сделано для того, чтобы регламентировать этот здоровый выбор».
На генетическом уровне. Что касается персонификации профилактических мер и внедрения научных исследований, то таргетная профилактика включает пол, возраст, определенные привычки и генетику. По словам академика РАН, есть такие заболевания, которые генетически обуславливают или преждевременную смертность, или внезапную смертность, и сейчас очень многое сделано в этом плане, в частности в Национальном медицинском исследовательском центре терапии и профилактической медицины. «Мы идем в сторону вот этой генетической профилактики, — сообщила директор центра. — В основном сейчас удалось сделать многое в трех направлениях. Первое — это профилактика внезапной смерти. Это генетические заболевания, которые характеризуются внезапной смертью, это профилактика моногенных заболеваний, то есть таких, когда рождаются дети с муковисцидозом, с фенилкетонурией, нейросенсорной тугоухостью, недостаточностью альфа-1-антитрипсина, то есть с заболеваниями, которые характеризуются очень низкой продолжительностью жизни. И третье, самое сложное, и мы к этому уже подобрались, создали диагностические панели с учетом генетических особенностей, профилактики полигенных заболеваний. Тех самых хронических неинфекционных заболеваний, к которым относятся, например, ишемическая болезнь сердца, метаболические изменения. Поэтому созданы панели на основе полногеномного секвенирования, и сейчас мы находимся на этапе, когда ищем уже индустриального партнера для того, чтобы внедрить эти методы в будущую диспансеризацию. Это капля крови, и методом ПЦР мы можем еще больше стратифицировать риск пациента. И от этого уже идут несколько другие профилактические мероприятия, другая частота и шаг диспансерного наблюдения и другая терапия — более агрессивная».
Цифровой участковый. Сейчас медицина стоит на пороге цифровой диспансеризации и цифровой профилактики, уверена Оксана Драпкина. «Очень много различных устройств, которые следят за здоровьем, все это добавляется практически с каждым месяцем, — говорит она. — Вот такая цифровая диспансеризация, которая, безусловно, потребует меньшего вмешательства со стороны медперсонала, с учетом определенной нехватки медиков в первичном звене и особенно в профилактической медицине, очень интересна и перспективна. Мы видим на рынке и наших российских производителей, и есть комплексы, когда ты просто садишься на стул, даешь руки прибору, и он определяет индекс массы тела, давление, процент насыщения кислородом, даже внутриглазное давление, и так далее. В труднодоступных населенных пунктах мне кажется очень перспективной была бы установка таких цифровых врачей».
Есть возможности и для совершенствования мобильных комплексов, которые в профилактических целях могут выезжать в труднодоступные места и проводить полноценную диспансеризацию, включая маммографию, флюорографию и различные онкологичесике скрининги. При этом важно сохранять и повышать ответственность и серьезное отношение к профилактике и граждан, и медиков. «Очень хочется, чтобы точкой входа в профилактический континуум было любое посещение медорганизации, — говорит Оксана Драпкина. — Пришел человек к стоматологу, и врач должен спросить, был ли он на диспансеризации, и каким-то образом мотивировать к тому, чтобы прийти. Потому что к стоматологу приходят все. У гинеколога женщины тоже хотя бы раз в жизни бывают. И в наших силах сделать так, чтобы любое посещение врача стало этой точкой входа в профилактику».