Старая болезнь, новые вызовы
Галина Ивановна, еще совсем недавно туберкулез считали исчезающей болезнью. Сегодня он, можно сказать, возвращается, даже в развитых странах, таких как США, Великобритания, Франция, зафиксированы тяжелые формы заболевания со смертельным исходом. Насколько актуальна проблема туберкулеза в России?
По прогнозам ВОЗ, в ближайшие 10 лет туберкулез останется одной из самых распространенных причин смертности на земле. Он не побежден ни в одной стране мира, несмотря на современные достижения в медицине. А наша страна сегодня входит в список 22 стран мира с наиболее высоким бременем туберкулеза. То есть проблема туберкулеза для России очень остра и продолжит сохранять свою актуальность. Кроме того, появляются и новые вызовы, а глобальный характер проблемы борьбы с туберкулезом подтверждается высоким вниманием не только со стороны медицинской общественности и социума в целом, но и со стороны политических сил страны и всего мира.
Так, в Москве в ноябре прошлого года была проведена Первая глобальная министерская конференция, посвященная проблемам туберкулеза. Данное мероприятие наряду с министрами здравоохранения 114 стран посетил и президент России Владимир Путин, что еще раз подчеркнуло исключительную важность борьбы с туберкулезом и обозначило то, что туберкулез продолжает оставаться острейшей проблемой в нашей стране и во всем мире.
В течение последнего десятилетия произошли значительные изменения в области диагностики и лечения, меняются приоритеты, что связано со значительным ростом удельного веса случаев туберкулеза с лекарственной устойчивостью возбудителя и увеличением числа ВИЧ-инфицированных пациентов. Однако количество заболевших и умерших ежегодно снижается. Так, в РФ по итогам 2017 года в сравнении с предыдущим годом достигнуто снижение заболеваемости на 9,4%, а смертности почти на 18%. Это очень хорошая динамика по сравнению с мировыми показателями, где снижение показателей составляет максимум 1,5% в год.
Вы назвали динамику по туберкулезу в целом по России, а как обстоят дела в Ростовской области?
Если сравнивать показатели заболеваемости туберкулезом на территории Ростовской области с данными по Российской Федерации, то наш регион находится в середине списка. При этом нам есть над чем работать. Так, показатель заболеваемости по нашему региону в 2017 году составил 35,4 на 100 тыс. постоянно проживающего населения, что в 1,4 раза ниже, чем в целом по стране.
По смертности тенденция снижения в Ростовской области среди территорий Южного федерального округа наиболее выражена. В 2017 году удалось сохранить на 167 жизней больше, чем в 2016-м, а это улучшение на 28%. При этом в 1-м квартале 2018 года эта позитивная тенденция сохраняется.
Масштаб проблемы
Как бы вы обозначили ключевую цель, которая сегодня стоит перед фтизиатрической службой России?
По итогам Первой глобальной министерской конференции было решено, что основной целью является ликвидация туберкулеза к 2030 году, а по возможности и раньше. Минздрав России также заявил о планах ликвидировать туберкулез к 2030 году. Недавно главный фтизиатр РФ Ирина Васильева отметила, что достигнуть этой цели реально при выполнении наших планов и при правильном понимании задачи на местах не только фтизиатрами, но еще и администрациями территорий. Вот это очень важно! Там, где администрация принимает активное участие в решении проблемы туберкулеза, — все получается, где взаимопонимания нет — дело продвигается гораздо хуже.
Что мы имеем в виду, говоря о победе над туберкулезом? Это не значит, что совсем не будет туберкулеза. Под этим мы понимаем снижение заболеваемости до 10 случаев и менее на 100 тыс. населения. Этот рубеж мы должны достичь к 2030 году, а это очень короткий срок, учитывая специфику заболевания.
А в чем именно специфика туберкулеза в данном контексте?
Человек может инфицироваться возбудителем туберкулеза в молодом возрасте, а заболеть спустя десятки лет при определенных условиях. Сейчас среди взрослого населения если не все, то большая часть инфицирована. Снижение иммунитета в результате разных заболеваний и состояний или даже лечения ряда заболеваний (аутоиммунных, онкологических) может активировать размножение возбудителя туберкулеза и привести к болезни. Поэтому для полной ликвидации туберкулеза должны появиться поколения неинфицированного населения. Полностью ликвидировать туберкулез к 2030 году мы не сможем, но достичь минимума, который Всемирная организация здравоохранения в своей терминологии определяет как ликвидацию, нам по силам. Для того чтобы ее достичь, требуется новый взгляд, целый комплекс мероприятий, настойчивость в реализации задач, межведомственное взаимодействие и понимание общества, устойчивое и достаточное финансирование.
Вместе с тем рост лекарственно устойчивых форм туберкулеза и сочетание с ВИЧ-инфекцией в РФ с высокой долей вероятности приведет в ближайшие годы к преобладанию этих заболеваний по сравнению с «классическим» туберкулезом. Затраты на курс лечения одного человека уже сейчас достигают 1,5 млн рублей, а эффективность только лишь консервативного лечения колеблется в пределах 60%.
Изменить формат работы
Расскажите, пожалуйста, подробнее о том, как обстоят дела во фтизиатрической службе Ростовской области и как в нашем регионе проходит борьба с туберкулезом. Есть ли на этом важном фронте значимые победы?
Что касается Ростовской области, то правительство и министерство здравоохранения региона уделяют большое внимание проблеме туберкулеза. Был сформирован комплекс мер по снижению смертности от туберкулеза. Мы в Ростовской области внедрили эту программу и активно мониторируем ее.
В нашем регионе созданы стационары интенсивного лечения, в том числе оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь больным туберкулезом легких и внелегочным туберкулезом. Так, в ГБУ РО «Специализированная туберкулезная больница» наравне с федеральными учреждениями ежегодно оказывается такая помощь более чем 60 нуждающимся жителям Ростовской области. В течение двух лет после выявления туберкулеза необходимо предпринимать все возможные меры для излечения пациента, поскольку затем туберкулезный процесс переходит в категорию хронического. В Ростовской области применяются все современные методы лечения туберкулеза. За последние 2 года переработаны алгоритмы диагностики: теперь до лечения мы стараемся определить, с каким туберкулезом имеем дело, выявить возбудителя. С этой целью с 2016 года в двух лабораториях противотуберкулезной службы Ростовской области используется ПЦР-диагностика, в четырех — ускоренная микробиологическая диагностика на установках «Бактек». Планируется увеличение количества этих современных диагностических комплексов в районах области как минимум вдвое. Высокий уровень первичной лекарственной устойчивости диктует такую необходимость. После получения результатов теста на лекарственную чувствительность назначается адекватный режим химиотерапии не наугад, а уже с учетом данных об устойчивости культуры микобактерий. Это позволяет предупредить развитие лекарственно устойчивых форм, а при соблюдении больным режимов терапии — достичь излечения.
Планируется активная реорганизация амбулаторной противотуберкулезной службы с упором на работу в очагах туберкулезной инфекции и контролируемое лечение. Областные противотуберкулезные стационары реорганизуют коечный фонд с учетом современных требований инфекционного контроля. Выделяются учреждения для лечения лекарственно чувствительных форм туберкулеза и (отдельно от них) лекарственно устойчивых форм. Появляются койки для оказания медицинской помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. Также учитывается уменьшение общего количества больных, что также не может не сказаться на структуре и коечном фонде службы.
Мы с вами сейчас говорим о полноценной оптимизации?
Да, это действительно оптимизация противотуберкулезной службы. Рассматривается каждый стационар, филиал, кабинет с анализом состоящего на данном участке контингента, эпидемической ситуации, бытовых и кадровых условий, состояния инфраструктуры, транспортной доступности, необходимости финансовых вливаний и многих других факторов. Понятно, что любые изменения поначалу имеют негативное восприятие у населения и медицинских работников. Однако упорядочение и реструктуризация необходимы, поскольку условия изменились, и это прежде всего касается медицинского аспекта. Мы вместе решаем сложнейшую задачу — сохранить людей, сотрудников, улучшить все аспекты противотуберкулезной работы и в конечном итоге, повысив эффективность лечения, ликвидировать туберкулез!
На сегодняшний момент возбудитель туберкулеза активно мутирует, перестает поддаваться лечению, и именно сейчас крайне важно не упустить момент. Нужно вносить фундаментальные коррективы, чтобы к 2022 году у нас в области не случился неконтролируемый рост лекарственно устойчивых форм туберкулеза, не возникла эпидемия неподдающегося лечению туберкулеза. Пока не поздно, нужно доводить до совершенства межведомственное взаимодействие между социальными службами, Центром по профилактике и борьбе со СПИДом, Управлением Федеральной службы исполнения наказания, руководством муниципальных образований, другими заинтересованными лицами и противотуберкулезной службой. Как сказал президент Владимир Путин на вышеуказанной конференции, общество должно быть консолидировано перед лицом туберкулеза. Ростовская область старается соответствовать высоким целям.
Приоритет — группам высокого риска
Какие дополнительные меры нужны для того, чтобы не снижать темпы борьбы с туберкулезом, в том числе в Ростовской области?
Чтобы контролировать эпидемический процесс при туберкулезе, недостаточно только медицинских мер, своевременной диагностики и правильного назначения лечения. Вторая половина успеха — это организационные меры, позволяющие обеспечить охват профилактическими мероприятиями: привлечь для обследования население, мотивировать выявленных больных к лечению и, что крайне важно, к удержанию на лечении в течение длительного времени. К сожалению, у нас часто происходит «отрыв больных от лечения», то есть они перестают принимать назначенные врачом лекарственные препараты. Чтобы этого не случалось, мы должны привлекать к работе с ними психологов, использовать пациентоориентированные технологии, учитывающие особенности личности. Нужны меры социальной и психологической поддержки для повышения приверженности больных туберкулезом к лечению. Есть проблема обеспечения больных с лекарственно устойчивыми формами. Дело в том, что курс терапии для таких пациентов дорогостоящий и длительный — до двух лет. Лечение одного больного с крайней степенью лекарственной устойчивости обходится в 1,5 млн рублей за двухлетний курс. Чтобы статистика пошла на убыль, мы должны излечивать 75% больных. Пока по пациентам с лекарственно устойчивым туберкулезом мы этого уровня не достигли. Для этого все нуждающиеся в лечении должны быть обеспечены препаратами на полный курс лечения. Часть курса — это ничто, трата денег без стабильного результата, у такого пациента велика вероятность рецидива туберкулеза, и опять потребуется лечение, но еще более длительное.
Очень важно уделять приоритетное внимание группам высокого риска инфицирования и группам населения, находящимся в уязвимом положении. Нужна прицельная работа в очагах туберкулезной инфекции по выявлению всех возможных контактов больного туберкулезом и их полноценное и своевременное обследование, проведение дезинфекционных мероприятий, что позволит предупредить заболеваемость среди особенно подверженных заболеванию групп населения, в том числе у детей.
Проблем много, но важнейшей остается проблема выполнения комплекса мероприятий, которые стоят перед нами. Они расписаны, но где-то выполняются хорошо, а где-то не очень. Нужно добиться того, чтобы это было правильно и осознанно выполнялось.