Как сегодня развивается онкологическая служба в России и каких успехов удалось достичь, рассказал директор ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина» Минздрава РФ, академик РАН, д.м.н., профессор, главный внештатный специалист-онколог Минздрава РФ Иван Стилиди.
Иван Сократович, по прошествии почти 80 лет насколько изменились подходы к лечению онкозаболеваний в целом?
В онкологии произошли колоссальные изменения. В тот период у нас фактически не было ни одного противоопухолевого лекарственного препарата. Лучевая терапия была в зачаточном состоянии, и те технологии, которые мы используем в лучевой терапии сегодня, даже не снились нашим учителям. Онкохирургия не ставила перед собой те задачи, которые мы в состоянии решать сегодня. Если бы мы «привезли» в наше время онколога из 1945-го, он бы просто не поверил, что это возможно, настолько все поменялось. Тут даже никаких сравнений быть не может, онкология тогда и онкология сейчас — это разные миры. Неслучайно мы говорим, что онкология — наиболее динамично развивающаяся медицинская дисциплина. За 80 лет произошло столько открытий, которые в лучшую сторону изменили прогноз у пациентов с многими опухолями, столько разных технологий внедрено, что большинство нынешних пациентов воспринимают онкозаболевание скорее как неприятность. Да, серьезную, но которую можно пережить, пройдя непростой путь лечения, способный привести к длительной, иногда пожизненной ремиссии.
Существует ли разница в работе первых онкобольниц и нынешних?
Давайте разделим вопрос на две составляющие. Первая — изменился механизм работы в плане организации онкослужбы. Есть изменения, и их немало, но как раз революционных, наверное, не было, потому что в СССР изначально была создана грамотная система онкоучреждений и маршрутизации пациентов от врача первичного звена к специалисту-онкологу, от специалиста-онколога в специализированное онкоучреждение. И при возникновении сложностей в лечении в региональном онкоучреждении пациент получал направление в федеральный центр. Такая система функционирует до сих пор. Это один из лучших образцов, с которого многие страны берут пример. И если в Советском Союзе сеть специализированных онкоучреждений появилась в 1945 году, то в большинстве стран мира такой сети нет до сих пор. При этом специализированные онкологические клиники начали широко открываться в 60-70-х годах во всем мире, и эта тенденция усиливается. Все больше становится понятно, что онкобольных необходимо лечить не в общеклинических условиях, а в специализированных центрах, что улучшает результат лечения.
Но ведь наверняка за 80 лет что-то изменилось и здесь?
Из последнего: были созданы центры амбулаторной онкологической помощи, которые направлены на то, чтобы проводить первичную диагностику, лекарственное противоопухолевое лечение, наблюдение за пролеченными пациентами не только в стенах онкодиспансеров, но и в ЦАОПах. Почему об этом не думали в 1945-м? Потому что просто не было лекарств и такой возможности. Не стояла задача заботиться об удобстве получения онкопомощи. С развитием технологий в лечении злокачественных опухолей, с появлением разных опций система модернизируется. Но базис остался прежним. Если же мы говорим про механизм работы онкологических больниц, то здесь изменения колоссальные. Я говорю об инновациях в диагностике и лечении, которые повлияли на их работу. Благодаря федеральному проекту «Борьба с онкологическими заболеваниями» мы совершили рывок в развитии. Результатом наших усилий в период с 2019 по 2023 год стала самая низкая смертность от онкологических заболеваний за последние 20 лет.
По каким критериям можно оценивать качество работы нынешних учреждений?
Например, раньше создавалось общее хирургическое отделение в онкодиспансере, да и сам онкодиспенсер был относительно небольшим, потому что пациентов было меньше. И не в каждом диспансере были аппараты для лучевой терапии, могло просто не быть отделения лучевой терапии. Изначально могло не быть и отделения противоопухолевой лекарственной терапии, потому что не было такого арсенала противоопухолевых лекарств, как сейчас. Это был онкодиспансер, который осуществлял диспансерную функцию, то есть пациенты приходили туда на обследование и наблюдение, плюс был стационар, в котором в основном хирургическими методами лечили пациентов. Сегодня структура онкодиспансера совсем другая. Во-первых, на самом диспансере функция диспансеризации лежит в меньшей степени. Этим занимается первичное звено, куда входят первичные онкокабинеты и ЦАОП. Но сам стационар имеет другие возможности, другой коечный фонд. В каждом есть хирургические подразделения, химиотерапевтические, отделение лучевой терапии. И, конечно, много сопутствующих подразделений, например эндоскопических, которых не было в 1945 году, или отделений интервенционной радиологии. Очень много видов медпомощи, диагностической или лечебной, о которой создатели системы не могли и помыслить.
Как разделяется функционал между онкодиспансером и федеральным центром?
Основная цель одна и та же — лечение пациентов. Но федеральный центр еще занимается научной и методологической деятельностью. То есть в задачи национального или федерального центра входит проведение исследований по выбору наилучших технологий в диагностике и лечении злокачественных опухолей, а затем методологическое внедрение этих технологий в практику региональных учреждений.
Насколько российские ученые продвинулись вперед в диагностике и лечении самых сложноизлечимых или вообще неизлечимых видов рака?
Сегодня мы диагностируем опухоли на все более ранних стадиях. Первая причина — появление парка современного оборудования, которого в 1945 году не было, ни компьютерных томографов, ни магнитно-резонансных томографов. Сейчас исследования на этих аппаратах — рутина. Даже 20 лет назад МРТ был почти редкостью, а сейчас сложно себе представить онкологическое учреждение без него. Улучшились и сама диагностика, и доступ к ней. Во-вторых, улучшились скрининговые программы. Это не относится к раку легкого и почти не относится к раку желудка, тем не менее обследование здорового населения играет позитивную роль. В-третьих, многие исследования делают пациентам по поводу одной проблемы, но при этом случайно находят какую-то другую опухоль. Самый яркий пример — это рак почки или рак щитовидной железы. Когда проводят исследование по поводу какой-то совершенно другой патологии, например, УЗИ органов брюшной полости и случайно находят новообразование в почке.
И связано это с разрешающей способностью современных аппаратов?
Да. И с проведением этого исследования как такового. А еще с более внимательным отношением к своему здоровью со стороны наших граждан. Работа, которую проводит Минздрав РФ, ведущие медучреждения страны по информированию населения о важности своевременной диагностики, дает свои плоды. И это тоже приводит к тому, что мы лучше диагностируем различные болезни. Прогресс, которого мы достигли в понимании молекулярно-биологической природы опухолей, позволяет нам идти в сторону максимальной персонализации лечения. И если раньше мы диагностировали у пациента рак легкого, то сегодня стало понятно, что рак легкого — это много разных болезней. То есть если раньше был общий рак легкого, потом он разделился на мелкоклеточный и немелкоклеточный. Потом немелкоклеточный разделился на плоскоклеточный и неплоскоклеточный. Потом разделился на опухоли с мутациями и опухоли без мутаций. У мутаций тоже есть разные варианты. И подходы к лечению этих заболеваний иногда кардинально различаются, особенно в плане лекарственной терапии. И если 20 лет назад ожидаемая продолжительность жизни пациента с распространенной стадией рака легкого составляла несколько месяцев, то сегодня 30% пациентов и больше переживают пятилетний рубеж. В некоторых случаях можно говорить о переводе фатального заболевания в хроническое. Эти пациенты получают противоопухолевую терапию длительное время, их опухоль хотя и сохраняется, но никак не мешает сохранять высокое качество жизни.
В лечении каких онкозаболеваний достигнут наибольший прогресс за последние 20 лет?
Рак молочной железы, легкого, меланома, рак почки и мочевого пузыря, рак толстой кишки в определенной степени.
Какие методы были внедрены в последние годы?
Нынешние успехи в лечении онкозаболеваний связаны с комплексным подходом к их терапии. В нашем арсенале есть таргетные препараты, «работающие» с конкректными мишенями в опухоли, иммунотерапия, с помощью которой мы можем активировать противоопухолевый иммунитет пациента. Все более прецизионной становятся лучевая терапия и онкохирургия. Не только открытые, но и эндоскопические, робот-ассистированные операции стали доступны, мы используем технологии 3D-печати для эндопротезирования пациентов, страдающих саркомами костной ткани. Благодаря развитию анестезиологии чаще и успешнее удаляем крупные опухоли, опухоли с массивным распространением в здоровые ткани. В нашем центре наработан уникальный опыт успешных хирургических вмешательств у новорожденных и младенцев, проведения одномоментных операций бригадой кардиохирургов и хирургов-онкологов. Мы видим все большую синергию методов. С прошлого года в нашем центре применяется интраоперационная лучевая терапия, позволяющая снизить у пациентов, страдающих раком груди и забрюшинными саркомами, риск развития рецидива, сведя к абсолютному минимуму число сеансов дистанционной лучевой терапии. Сейчас мы стоим на пороге внедрения клеточных технологий в лечение, CAR-T терапии. Уже в этом году мы открываем подразделение, которое будет осуществлять такую терапию.
Какие передовые методики и технологии, которые взяты на вооружение онкологами в последние годы, можно назвать чисто российскими?
Их нельзя назвать чисто российскими, как нельзя назвать и чисто японскими или чисто американскими. Это и хорошо, что многие направления изучаются в разных странах. Ученые постоянно общаются друг с другом в рамках научных форумов, в индивидуальном формате. И это общение приводит к тому, что достаточно быстро формируется большой объем знаний по конкретной проблеме и быстрее идут исследования, позволяющие оценить эффективность того или иного метода лечения или препарата. Если бы это делала одна страна или один какой-то научный центр, это привело бы к очень длительному изучению и медленному внедрению в клиническую практику эффективных методов диагностики и лечения. Поэтому очень хорошо, что научное общение не прекращается, специалисты со всего мира могут проводить схожие исследования для кристаллизации наилучших подходов в лечении.
Какие новые возможности появились у российской онкослужбы во время реализации федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями»?
Мы видим, что улучшаются показатели ранней диагностики, увеличиваются результаты пятилетней выживаемости, снижается смертность от злокачественных опухолей. То есть все те основные цифровые показатели, которые ставились в рамках федерального проекта по борьбе с онкозаболеванием, реализуются успешно. И это явилось в том числе причиной, почему эти проекты были позитивно оценены президентом России, и в рамках своего обращения к Федеральному Собранию он призвал продолжить эти проекты, показавшие свою эффективность.
Насколько онкологические учреждения в нашей стране обеспечены технически?
В рамках федерального проекта по борьбе с онкозаболеваниями основные инфраструктурные проекты решались в течение первых 3-4 лет, то есть как раз с 2019-го по 2022 год. За это время было закуплено большое количество современного тяжелого оборудования, у которого есть впереди еще 7-10 лет активной эксплуатации. Поэтому с технической стороны большинство онкоучреждений страны сегодня оснащено достаточно хорошо. И нам не надо бояться санкций недружественных стран, потому что большинство видов оборудования, связанных со здравоохранением, не попали под санкции, плюс у нас уже есть российское производство.
Какие новые виды лечения онкозаболеваний применяются в вашем центре?
Кроме тех, которые мы уже перечислили, у нас лучшая в стране ядерная медицина. В структуре центра действует крупнейший в стране ядерный центр, в котором мы производим самое большое число радиофармпрепаратов. Сегодня мы можем говорить и о применении радиоизотопов, и о радионуклидной терапии, и о методах трансартериальных перфузий, о рентгенохирургических методах лечения. В этом году мы начали обогащать бором фенилаланин для проведения бор-нейтронзахватной терапии в ближайшем будущем.
А чем особенно гордится ваш коллектив?
Сегодня в центре открыто отделение психотерапевтической помощи — психологи, психотерапевты, нейропсихологи, психиатры системно оказывают помощь онкопациентам, участвуют в работе мультидициплинарных команд, разрабатывающих тактику лечения, ведут научную работу. Активно развиваем реабилитацию. Наши реконструктивные хирурги проводят сложнейшие операции по восстановлению челюстно-лицевых дефектов. Здесь работают кардиохирурги, благодаря чему мы можем помогать пожилым пациентам, людям с конкурирущими заболеваниями — онкологическими и сердечно-сосудистыми. Врачи НИИ детской онкологии и гематологии нашего центра не просто внедряют новые протоколы, они выполнили самое большое в стране число трансплантаций костного мозга в 2023 году. Порой они совершают настоящие чудеса. В конце прошлого года им удалось спасти девочку 12 лет, страдающую одновременно от прогрессрующей остеосаркомы и сердечной недостаточности. Последнее заболевание исключало возможность противоопухолевого лечения, шансы на жизнь у этого ребенка составляли 0%. Наши детские онкологи впервые в мире использовали аппарат экстракорпоральной мембранной окисгенации, чтобы продолжать противоопухолевый протокол, а когда было найдено донорское сердце для девочки, с помощью коллег из института медицины катастроф перевезли ее в центр имени Шумакова, где команда доктора Готье в противовес всех протоколов впервые в мире провела пересадку сердца онкологическому пациенту во время основного лечения. Девочка жива до сих пор, проходит у нас реабилитацию.
Насколько на данном этапе применимы в работе онкослужбы инструменты искусственного интеллекта, в частности в диагностике?
В декабре прошлого года на базе НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина был создан Исследовательский центр по искусственному интеллекту. Мы выиграли государственный грант на создание нескольких продуктов ИИ, которые помогают в диагностике и лечении злокачественных опухолей. И сейчас идет активная работа по созданию таких программ для скрининга рака молочной железы, для диагностики образований почек и яичников, по созданию системы прогнозирования течения заболевания. Также планируется использование технологии ИИ для поиска высокоточных методов по получению последовательностей иммуногенных неоантигенных пептидов, необходимых для создания персонализированных противоопухолевых вакцин. Искусственный интеллект все шире входит в работу врачей-онкологов, и те программы, которые уже доступны и на российском рынке, и в мировом масштабе, показывают очень перспективные результаты. Думаю, в недалеком будущем программы ИИ будут надежными помощниками врача, по части диагностики по крайней мере.
Как в целом цифровая сфера помогает бороться с онкозаболеваниями?
Цифровая реальность уже очень давно с нами. Например, у нас есть система хранения медицинских изображений. Благодаря ей мы можем быстро и легко оценить в динамике изменения размера опухоли на фоне лечения. Или, например, нужно сравнить исследования, которые были сделаны 10 лет назад с теми, которые сделаны сегодня. Сейчас сложно себе представить современную медицину без цифровых видов исследований. Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография — это все цифровые исследования.
Иван Сокарович, вы продолжатель известной во всем мире российской школы онкохирургии Давыдова, у вас колоссальный опыт, научные работы и благодарные пациенты. Когда ученые смогут найти средство от рака?
Мы нашли очень много разных средств от рака. Но мы вряд ли найдем когда-нибудь единое универсальное средство от рака, потому что рак — это очень много разных болезней. И, соответственно, подходы к диагностике и лечению этих болезней различаются. Поэтому призываю не питать ложных надежд на золотую таблетку, которая спасет всех и от всего. Такой таблетки нет и не предвидится, поэтому надо продолжать активно работать для поиска различных подходов, улучшающих прогнозы пациентов и качество их жизни. На этом пути мы не остановимся никогда.