У ее истоков стоит одна из ведущих федеральных страховых медицинских организаций «Капитал МС». Генеральный директор ООО «Капитал Медицинское Страхование», член совета по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков Надежда Гришина рассказывает о достижениях и роли страховых компаний в развитии системы ОМС.
История с географией
— Прежде всего, когда мы говорим о системе обязательного медицинского страхования (ОМС), то должны понимать, что она создавалась в непростые 90-е годы. Во многом благодаря ее введению здравоохранение получило надежный источник финансирования. То есть ее создание было насущно необходимым. Сегодня мы видим, что система ОМС жизнеспособна, может динамично развиваться и совершенствоваться, исходя из текущих актуальных задач.
Неотъемлемой частью системы ОМС является создание и развитие страховых медицинских организаций (СМО). ООО «Капитал Медицинское Страхование» («Капитал МС») занимает одно из лидирующих мест среди СМО, нам доверяют защищать свои права более 22 млн человек. Обширная география представлена 42 субъектами Российской Федерации, на территории которых работает более 740 представительств. Основная миссия нашей компании — способствовать повышению приоритета здоровья граждан, обеспечивая доступность бесплатной медицинской помощи высокого качества.
Защита пациентов
— В настоящее время в стране благодаря СМО полноценно работают институт страховых представителей, а также институт независимой экспертизы. За 2022 год в «Капитал МС» рассмотрены 3 812 жалоб, из которых 2 846 признаны обоснованными, по каждой проведена экспертиза качества медпомощи. Также в 2022 году нами проведено более 2,7 млн экспертиз по оценке качества оказания медицинской помощи. Выявление системных дефектов стимулирует медицинские организации к их исправлению, соответственно, и качество помощи растет.
Подчеркну, что результаты экспертиз СМО признаются судами общей юрисдикции, а наши эксперты в судах выступают на стороне защиты пациента. Но мы в первую очередь ориентируемся на возможность досудебного урегулирования конфликта. В 2022 году специалисты «Капитал МС» участвовали в урегулировании 2 931 спорного случая оказания медицинской помощи, 97% урегулировано в досудебном порядке, в то время как в 2020 году такая цифра составляла только 74%.
Комплексный подход
— Сегодня СМО играют роль не только защитников интересов застрахованных граждан, но и сами являются активными участниками трансформации системы здравоохранения, становясь инициаторами многих значимых проектов.
Один из первых таких проектов был реализован нами в Санкт-Петербурге — сопровождение пациентов, перенесших острый коронарный синдром (ОКС) с целью активной вторичной профилактики острой коронарной патологии и инфаркта миокарда. Этот проект лег в основу более масштабной программы «Кардиорегистр», в которую в настоящее время внесены данные более 75 тыс. пациентов, в программе работают 18 медицинских организаций Санкт-Петербурга. Программа позволила существенно сократить время оказания помощи от момента обращения пациентов до инвазивной коронарной процедуры, что является важнейшим фактором снижения смертности.
В последующем на основе единых принципов был разработан регистр пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, находящимися на диспансерном наблюдении — «Амбулаторный регистр». На сегодняшний день на диспансерный учет поставлено 99,8% пациентов, выписанных из стационара.
Еще одним социально значимым проектом «Капитал МС» является информационное сопровождение онкологических пациентов. Наш анализ показал, что из пациентов с первой и второй стадиями злокачественных новообразований (ЗНО), своевременно получивших профильную помощь, 45-70% не проходят диспансерное наблюдение в полном объеме, что может привести к несвоевременному, позднему выявлению рецидива или метастазирования.
Для решения этой проблемы мы разработали инновационную модель, которая позволяет добиться 100%-го охвата информирования пациентов с онкозаболеваниями.
«Капитал-МС» реализует проекты, направленные и на повышение эффективности углубленной диспансеризации после COVID-19 сразу в нескольких регионах РФ: Калининградской и Ростовской областях и Санкт-Петербурге. Предварительные результаты показывают, что нам удалось сформировать практически идеальную систему. Например, в Калининградской области, где проект стартовал в марте 2022 года, доля застрахованных, прошедших УД, от числа проинформированных по телефону, возросла с 8% в 2021 году до 54% в 2022-м. Уровень удовлетворенности оказанием медицинских услуг при проведении УД достиг 94%.
Один из важнейших аспектов повышения удовлетворенности населения качеством и доступностью медицинской помощи — это поддержка медицинских организаций, где используются лучшие практики в достижении показателей эффективности деятельности.
В связи с этим компания «Капитал-МС» выступила учредителем и организатором премии «Лидер качества медицинской помощи». Работа лучших должна стать ориентиром и для других. Именно поэтому я вижу нашу задачу в том, чтобы стимулировать медицинские организации к повышению качества медицинской помощи и эффективности профилактических мероприятий.
Всегда рядом
— Сегодня обратная связь и внимание к нуждам пациента — необходимая составляющая успеха оказания медицинской помощи. Поэтому наша деятельность направлена на максимально эффективную коммуникацию и индивидуальный подход к каждому пациенту. В компании созданы и работают круглосуточный федеральный контакт-центр и региональные контакт-центры филиалов. С 2019 года функционирует проект «Виртуальный помощник», с 2020-го — стационарный интерактивный многофункциональный комплекс «Навигатор для пациента». В этом году мы запустили проект «Справочный центр для пациента», в котором наши эксперты рассказывают на понятном языке, как получать медицинскую помощь бесплатно, своевременно и качественно по полису ОМС.
Консолидация участников ОМС — гарантия успеха
— Реализация всех наших социально значимых проектов — это не обязанность страховых медицинских организаций в рамках законодательства, это наша инициатива. Но мы не смогли бы реализовать эти программы без поддержки со стороны органов власти.
Если мы находим понимание на уровне Минздрава России, федерального и территориальных фондов ОМС, медицинских и общественных организаций, то в реализации таких проектов заранее заложен успех. Ведь мы все решаем одну общую задачу — повышение качества медицинской помощи, работаем в первую очередь для пациентов.
Если говорить о перспективах развития «Капитал МС» и системы ОМС в целом, то нам предстоит еще многому научиться, решать большое количество сложных задач и работать над созданием интересных проектов. Все они объединены одной общей целью — предоставить пациентам максимально возможное качество оказания медицинской помощи, которое обеспечивает система здравоохранения Российской Федерации.