Встретить во всеоружии. Главная цель проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» — снизить смертность россиян от новообразований, в том числе от злокачественных, к 2024 году до 185 человек на 10 тыс. населения. Если в 2019 году этот показатель составлял 199,5, то в 2021-м цифра должна снизиться до 193,5. Для достижения позитивных результатов к 2024 году на территории Федерации будет организовано не менее 420 центров амбулаторной онкологической помощи и переоснащено порядка 160 диспансеров и больниц в регионах. Также появятся 18 референс-центров, где диагностика и лечение онкопациентов должны оказываться с помощью самых современных методов. В настоящее время, например, в Республике Татарстан на уровне центральных районных больниц и поликлиник функционирует 66 первичных онкокабинетов, 4 первичных онкологических отделения (ПОК) и 2 центра амбулаторной онкологической помощи. В Волгоградской области создана сеть из 10 центров, в 2021 году заработают еще 4. В Башкирии действуют 76 ПОК, 6 межрайонных онкологических стационарных отделений, 7 амбулаторных межмуниципальных медицинских онкоцентров (ММОЦ), 8 ЦАОП. В Якутии в 2019 году появились 9 ЦАОП, летом 2020 года открылись дополнительные 3 — в Вилюйской, Хангаласской и Ленской ЦРБ.
Сразу 4 новых ЦАОП появились в районах Свердловской области. Кардинальное отличие ЦАОП от первичного кабинета онкопомощи в том, что он обладает всем оборудованием, необходимым для полного обследования пациента при подозрении на злокачественное новообразование еще до обращения в онкодиспансер. Здесь можно осуществлять некоторые схемы химиотерапии, проводить восстановительную и коррегирующую терапию. Все лечение пациент сможет получать ближе к месту жительства.
Тяжелая артиллерия. Оснащение медорганизаций, оказывающих онкопомощь, достаточным количеством современной техники для глубоких исследований и лечения стало приоритетным направлением. По словам заместителя главного врача по организационно-методической работе РКОД Минздрава РТ Альфира Хисамутдинова, реализуемый в настоящее время нацпроект позволяет существенно укрепить материально-техническую базу онкослужбы. «Всего в рамках переоснащения медоборудованием до 2024 года мы ожидаем 283 единицы. В 2019 году поступило 133, в 2020-м — 14 единиц современной медицинской техники, как для диагностики, так и для терапии онкологических заболеваний.
Значительная часть из поступившего в рамках нацпроекта оборудования, а именно 43 единицы, — это новейшее оборудование для операционных, эндовидеоскопические комплексы, лазерный хирургический комплекс, аппараты для радиочастотной аблации».
«С 2019 года проведено существенное обновление базы диагностического оборудования в онкодиспансере, включая цифровые маммографы, ультразвуковые аппараты экспертного класса, эндоскопические стойки и эндоскопы, магнитно-резонансный томограф. В стационаре обновлено лечебное оборудование для реанимации и операционного блока. Подходит к завершению монтаж линейного ускорителя, позволяющего проводить облучение по технологии «кибернож», — рассказывает главный врач Самарского РКОД, главный внештатный специалист по онкологии министерства здравоохранения Самарской области, д.м.н. Андрей Орлов.
Как говорят руководители онкоцентров, запросы учреждений на оборудование зависят от потребностей, в связи с этим необходимо расширить существующий перечень, разрешив индивидуальные закупки. Тамбовский диспансер, например, существенно ограничен в площадях, поэтому удобнее было бы приобрести не просто МРТ, а МРТ в модуле, что решило бы проблему нехватки помещений. «Для большинства лечебных учреждений актуальна проблема с больничной аптекой — хранение лекарств, регистрация, выдача. Существуют «умные аптеки» — это автоматизированный комплекс, в который ты просто закладываешь препараты, и он их сам маркирует, расставляет, выдает по требованию. Это качественно, эффективно и безопасно. На Западе такое оборудование существует давно, у нас только появляется в крупных учреждениях. Мы бы с удовольствием такое оборудование приобрели, но его, к сожалению, в перечне нет», — говорит Владимир Милованов, возглавляющий Тамбовский областной онкологический клинический диспансер.
Технологические прорывы. Новые технологии ставят врачей перед необходимостью изучения и внедрения современных способов лечения. «Один из революционных и нечасто встречающихся в отечественной практике методов — определение сторожевых узлов с помощью радиотопной диагностики — мы освоили в полной мере. Благодаря оборудованию, которое получили в рамках проекта, специалисты диспансера провели порядка 200 операций, и сегодня мы являемся пионерами среди федеральных центров, — с гордостью делится Владимир Милованов. — Намного шире стали использовать методы эндоскопической хирургии, позволяющие выполнять операции с меньшим травматизмом и большим эффектом».
Положительный результат от использования эндовидеоскопической хирургии очевиден. Так, например, в Татарстане за 2019-2020 годы внедрена 41 новая для РКОД методика видеоэндоскопических операций, доля малоинвазивных эндохирургических вмешательств увеличена за 2 года в 2 раза. «Эти методы позволили повысить качество и существенно интенсифицировать деятельность хирургической клиники. В частности, средняя длительность пребывания пациентов на койках хирургического профиля в 2020 году сократилась на 14%, госпитальная летальность в хирургических отделениях снизилась на 35%», — уточняет Альфир Хисамутдинов.
Положительные изменения в диагностике и лечении с момента реализации федерального проекта по онкологии наблюдаются в Башкирии. Главный врач РКОД Минздрава Республики Башкортостан, профессор, д.м.н. Адель Измайлов отмечает, что создание отделений противоопухолевой лекарственной терапии филиалов РКОД, широкое использование генетических исследований на базе Медико-генетического центра повысили доступность для населения республики современных методов лекарственной противоопухолевой терапии (таргеты, иммунотерапия). «Лечение пациентов радиологического профиля на современных линейных ускорителях позволяет более точно подвести необходимую дозу облучения к пораженному органу, использование современных протоколов — соответствовать мировым стандартам оказания радиологической помощи. Внедрены новые реконструктивно-пластические вмешательства с использованием операционного микроскопа у пациентов «голова — шея», у маммологических пациенток, внедрены методы лечения перитонеального канцероматоза HIPEC».
Лекарственная терапия. В рамках проекта предусматривается значительное увеличение бюджета на лекарственное обеспечение всей онкологической помощи. Лекарственная терапия — самый универсальный и распространенный метод лечения рака. Новейшие противоопухолевые препараты влияют исключительно на раковые клетки, не затрагивая здоровые ткани и организм в целом. Финансирование лекарственной противоопухолевой терапии за 3 года в онкослужбе Татарстана возросло с 467,4 млн до 2 153,4 млн рублей, количество жалоб на лекарственное обеспечение за тот же период сократилось в 3 раза.
В Башкирии в первый год реализации проекта были отмечены факты перебоев в лекарственном обеспечении за счет дефектуры по некоторым препаратам, в 2020 году онкологи региона с такими проблемами не сталкивались.
Заметно улучшилась ситуация с лекарствами и в Тамбовской области, но есть и сопутствующие негативные факторы. «Средства, которые мы сегодня можем себе позволить на лекарства, выросли на порядок. Финансирование на закупку препаратов увеличено на 30%, — отмечает Владимир Милованов. — Но, учитывая фантастический рост цен, который сегодня зафиксирован на рынке фармпрепаратов, этих 30% все равно недостаточно. Хотя движение есть, вектор обозначен. И мы видим положительный эффект».
Устоять перед ковидной атакой. «В условиях пандемии отечественная система вновь показала стойкость и силу. Нам действительно удалось настроить эпидемический режим в работе онкодиспансеров и профильных онкоцентров, что позволило не останавливать работу ни в одном из регионов. Пациенты продолжают свое лечение, ведется прием новых», — такую оценку работы российской онкологической службы дал главный внештатный специалист-онколог Минздрава России Андрей Каприн на III Международном форуме онкологов и радиологов. Эпидемия COVID-19 заставила пересмотреть устоявшийся режим работы, оптимизировать существующую систему для того, чтобы, вовремя ликвидируя очаги эпидемии, продолжать оказание непрерывной помощи.
«Уходящий год был для онкологической службы очень сложным, так как пришлось вносить коррективы в организацию диагностического и лечебного процессов в соответствии с требованиями эпидемиологической обстановки, — говорит Андрей Орлов. — Но диспансер ни на день не прерывал свою работу, созданы все условия для безопасного пребывания больных в стенах нашего учреждения. Несмотря на то, что программа диспансеризации была свернута, удалось сохранить доступность диагностической помощи для выявления новых случаев заболеваний, в том числе на ранней стадии. В Самарской области сохранена преемственность между амбулаторным и стационарным этапами в оказании помощи для пациентов с онкозаболеваниями».
«Приостановка программ диспансеризации, скринингов отрицательно сказывается прежде всего на выявлении онкологических заболеваний на ранних стадиях, — выражает общее мнение Адель Измайлов. — Это практически единственный мощный инструмент для ранней диагностики онкопатологии. К сожалению, подобная ситуация сейчас наблюдается не только в России, но и во всем мире». Но, отмечают специалисты, такие программы, как скрининг рака шейки матки и колоректального рака, во многих регионах проходят не только в рамках диспансеризации, но и самостоятельно, поэтому обследования на эти заболевания из-за ковида не остановились.
«Никаких сокращений в процедурах лечения, диагностики, обеспечения необходимыми препаратами нет, — рассказывает Игорь Брагин, главный врач Асбестовской районной больницы. — Даже скрининговые программы не затормозили: когда пациент приходит в обычную поликлинику, обязательно предлагаем пройти онкодиагностику. Благо для полноценного скрининга в районном городе созданы все условия: открытие центра онкологической помощи позволит сократить время постановки диагноза с месяца до 10-14 дней». Благодаря оперативности руководства онкослужб режим противоэпидемических мероприятий стал нормой в работе онкоцентров, безопасность пациентов, особо уязвимых для вируса, обеспечивается комплексом мер, направленных на предотвращение попадания инфекции в лечебное учреждение и возможного заражения при нахождении в стационаре. «Госпитализация осуществляется при отрицательном эпидемиологическом анамнезе с фиксацией информации в медкарте пациента. С целью профилактики заноса COVID-19 проводится компьютерная томография органов грудной клетки всем пациентам перед плановой госпитализацией как наиболее информативный метод диагностики вирусной пневмонии. Помещение для проведения компьютерной томографии располагается в здании поликлиники, оборудовано отдельным входом», — рассказал Альфир Хисамутдинов.
В условиях эпидемиологической обстановки существенно возросло количество телемедицинских консультаций. В рамках проекта соответствующее оборудование получили как крупные региональные центры, так и городские и районные учреждения здравоохранения. «Если по состоянию на январь 2020 года в диспансере было проведено порядка 200 телемедицинских консультаций, то сейчас их количество составило 3800, — уточняет Адель Измайлов. — В ситуации, когда у врача первичного звена возникает обоснованное подозрение на злокачественное новообразование, а диагностические возможности лечебного учреждения ограничены, пациент через информационную систему записывается либо в поликлинику онкодиспансера, либо напрямую в диагностический центр, где осуществляется прием онкологов и проводятся исследования. Результаты исследований сохраняются в электронной карте пациента. И в таком режиме работают сегодня практически все региональные онкослужбы».
Вертикаль не смещается. Частью нацпроекта «Здравоохранение» и проекта по онкологии стала система ВИМИС (Вертикально интегрированная медицинская информационная система). Ее повсеместное внедрение должно было осуществиться в 2019 году, но пока этот проект остается пилотным. По словам специалистов НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина, процесс тормозит неготовность региональных МИС к включению в единый цифровой контур и отсутствие интегрированной информационной системы у ФОМС. Пока система проработана только для одной локализации опухоли — рака молочной железы. Ее тестирование проходит в ограниченном числе медорганизаций. Помимо Центра Блохина, это онкологические службы в Томской, Свердловской, Тульской областях, Карелии, которые участвуют в пилотном проекте с 2019 года. «Выбор пилотных площадок был сделан неслучайно. В Томской области, например, сосредоточены специализированные медучреждения, вузы и научные центры, — рассказывает и. о. главного врача Томского онкологического диспансера Максим Грищенко. — Это создает уникальную среду для комплексного развития медицины региона, в том числе информационного. Сегодня мы успешно действуем в информационной системе «БАРС», активно работаем над раковым регистром, недавно присоединились к проекту «ВИМИС». И те задачи, которые на первый взгляд кажутся неподъемными, кропотливо решаются нашими высококлассными специалистами. Личная и профессиональная заинтересованность и современные технологии позволяют получить большой объем данных о каждом пациенте — от момента обращения в службу до окончания лечения. Плюсы этой системы очевидны: мы получаем аналитику, которая позволяет не только видеть слабые места и оперативно реагировать, но и получить анализ системных ошибок маршрутизации, которые необходимо исправить в первую очередь. Наша цель — качественно и своевременно контролировать лечение пациента на всех этапах — от момента обращения до окончания лечения».
«Когда система будет разработана и по другим локализациям опухолей, работа онкослужбы кардинально изменится, — рассказывает заместитель директора НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина Александр Петровский. — ВИМИС станет хорошим помощником специалисту, в том числе за счет системы поддержки принятия врачебных решений: подскажет, как обследовать, диагностировать, лечить пациента. В клиническую практику будут внедрены единые методики ведения онкобольных, автоматизированные алгоритмы назначения протоколов лечения. Вертикализация системы означает, что все — от врача первичного звена до НМИЦ — будут иметь возможность наблюдать движение конкретного пациента. В режиме реального времени станет возможным отслеживать назначения и при необходимости организовать консультацию регионального специалиста с врачом федерального центра».