В свое время в СССР серьезно относились к борьбе с этим опаснейшим недугом — на научные исследования в области ВИЧ выделялось около 1 млрд рублей. Как строилась система противодействия распространению заболевания, лечения инфицированных и профилактики ВИЧ и как с этим обстоят дела сейчас, рассказывает руководитель специализированной службы, глава Федерального научно-методического центра по борьбе и профилактике ВИЧ-инфекции, профессор, академик РАН Вадим Покровский.
Вы были у истоков создания отечественных структур профилактики и борьбы со СПИДом. Как с советских времен изменился в России подход к этой проблематике? Появилось ли в обществе больше понимания?
В СССР в конце 80-х годов и в России в начале 90-х борьба с эпидемией ВИЧ/СПИД рассматривалась как приоритетная государственная проблема. В СМИ активно осуществлялась просветительная кампания. Была создана вертикальная система специализированных центров по профилактике и борьбе со СПИДом — всесоюзный, республиканские, областные. На научные исследования в области ВИЧ/СПИД в СССР выделялось порядка 1 млрд полновесных советских рублей. Были разработаны отечественные диагностические системы, первые препараты для лечения. Пытались создать и вакцину, правда, неудачно, как и в других странах. В Государственной думе первых созывов были группы депутатов, принимавшие активное участие в решении проблем, связанных с ВИЧ-инфекцией. В 1995 году был принят специальный закон о противодействии распространению ВИЧ-инфекции, передовой для того времени, действующий и сейчас.
Однако в настоящее время, несмотря на то, что ВИЧ уже основательно распространился в России, активность противодействия эпидемии снизилась. Главными мероприятиями стали обследование населения с целью выявления больных ВИЧ-инфекцией и обеспечение их диспансерным наблюдением и лекарственными препаратами. Обследуем десятки миллионов людей, выявляем и лечим все больше больных ВИЧ-инфекцией, но профилактические мероприятия и научные исследования финансируются мало. Хотя ранее ВИЧ-инфекция была официально названа угрозой национальной безопасности в сфере охраны здоровья граждан, сейчас политические и общественные деятели в борьбе с ВИЧ-инфекцией участия не принимают. Можно сказать, что развивается синдром привыкания к ВИЧ-инфекции.
Вокруг этого заболевания всегда было множество слухов и откровенных мифов. По вашему опыту, какие из них наиболее одиозные, возможно, даже повлиявшие на характер и процесс борьбы с ним?
Сейчас наибольший вред делу наносят утверждения, что в России нет эпидемии ВИЧ-инфекции. Об этом заявляет, например, бывший главный санитарный врач РФ, академик РАН Геннадий Онищенко. При этом только за время его пребывания на этом важном посту число зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции у граждан РФ выросло с 2,7 до 827 тысяч, то есть в 300 раз! В последние годы в стране ежегодно диагностируется более 50 тысяч новых случаев заболевания, а так как ВИЧ-инфекция пока неизлечима, общее число зараженных граждан постоянно растет, и сейчас с ВИЧ живет уже намного более миллиона россиян.
Второй часто звучащий неудачный тезис: теперь ВИЧ не приговор. Увы, даже несмотря на возможность успешного лечения, число смертей среди ВИЧ-инфицированных россиян превышает 30 тыс. в год, а средний возраст умерших — 42 года. Для сравнения: средний возраст смерти вследствие коронавирусной инфекции — 68 лет.
Что за эти годы стало самым большим разочарованием для специалистов, занимающихся исследованием этого заболевания?
ВИЧ-инфекция является мало заразной, и при ее обнаружении многим казалось, что с ней можно легко справиться. Однако то, что ВИЧ распространяется медленно и незаметно, привело к тому, что практически во всех странах мира меры по противодействию его распространения запаздывали, в результате чего развилась пандемия, которая и не думает прекращаться. По оценкам международных экспертов, только в 2021 году заразились ВИЧ 1,5 млн человек, умерли от последствий заражения ВИЧ 650 тыс. человек, число ныне живущих с ВИЧ достигло 40 млн, и примерно столько же людей уже умерли от последствий заражения ВИЧ.
В чем заключаются сложности социально-психологической адаптации ВИЧ-инфицированных?
Известие о ВИЧ-инфекции, СПИДе, ассоциируется со скорой смертью, что вызывает тяжелую психическую реакцию. Кроме того, у человека, узнавшего о своем заболевании возникают проблемы общения с окружающими, в частности с половыми партнерами. Все это усугубляется проявлениями дискриминации. Поэтому пациенты с ВИЧ с момента сообщения о диагнозе нуждаются в постоянной психологической поддержке.
Как изменялась динамика заболевания в России с 90-х годов?
Если в 80-е и начале 90-х годов наблюдались немногочисленные случаи, которые, как правило, были связаны с проникновением ВИЧ из-за рубежа, то во второй половине 90-х развернулась настоящая эпидемия среди наркопотребителей, вводивших наркотики внутривенно, что было обусловлено тем, что на шприцах и иглах может сохраняться зараженная кровь. После того как значительная часть потребителей наркотиков заразилась, ВИЧ стал передаваться половым путем их партнерам, а затем их следующим партнерам, и поэтому к настоящему времени среди впервые выявляемых случаев 70% составляют гетеросексуальные лица, никогда не употреблявшие наркотики, то есть обычные люди, заразившиеся половым путем. Но, конечно, ВИЧ не прекращает распространяться и среди потребителей наркотиков и мужчин, имеющих секс с мужчинами, которые являются уязвимой группой из-за особенностей полового поведения.
Каким должен быть специалист, занимающийся изучением ВИЧ и лечением инфицированных? Нужны ли для этого особые навыки и компетенции?
Что касается эпидемиологических исследований, то здесь пригодится не только профессиональная подготовка, но и широкая эрудиция. Например, мне довелось выявить случаи заражения ВИЧ женщин, кормивших грудью детей, инфицированных ВИЧ в больнице из-за нарушений противоэпидемического режима. В то, что женщины заразились от детей, никто не верил, но лишь потому, что не знали, что еще в начале ХХ века заражение кормилицы сифилисом от больного ребенка было обычным явлением, но с исчезновением кормилиц упоминания об этом пути передачи из учебников исчезли. Врачи, работающие с больными ВИЧ-инфекцией, должны не только разбираться в комбинациях большого числа лекарств, но и помнить о десятках болезней, которые могут развиться на фоне ВИЧ-инфекции. Наконец, они должны уметь оказывать пациентам психологическую поддержку в течение долго времени лечения. Те, кто интересуются, почему врачи, работающие с ВИЧ, получают привилегии «за вредность», должны понять, что они связаны не столько с угрозой заражения ВИЧ, а с угрозой заразиться разными другими инфекциями, которые поражают их пациентов, в том числе туберкулезом. Кроме того, эти врачи постоянно работают с больными, находящимися в тяжелом психическом состоянии, а в больницах — еще и в критическом физическом. Поэтому синдром выгорания — типичная проблема врачей, работающих в отделениях для больных ВИЧ-инфекцией. Решать ее можно ротацией кадров, но это метод у нас редко практикуется.
Чего в первую очередь не хватает отечественной диагностике для своевременного выявления заболевания?
В области диагностики я особых проблем не вижу: мы сами можем разрабатывать и производить хорошие диагностические системы. Но надо увеличить финансирование госзакупок диагностических наборов для контроля за эффективностью лечения: тестов для определения количества ВИЧ в крови и для выявления резистентности ВИЧ к используемым лекарствам.
СПИД за прошедшие десятилетия уже перещеголял по срокам эпидемии средневековую «черную смерть». Периодически из разных стран появляются сенсации об очередном чудо-лекарстве от ВИЧ. По вашему прогнозу, насколько в ближайшем горизонте реально появление эффективного и действенного препарата для медикаментозной борьбы с этим заболеванием?
В настоящее время во всем мире продолжается поиск средств, полностью излечивающих больных ВИЧ-инфекцией. Сейчас излечить ВИЧ-инфекцию не удается потому, что ВИЧ интегрируется в геном некоторых клеток человека, где современные лекарства для АРТ его достать не могут. После отмены АРТ ВИЧ опять начинает продуцировать свои частицы, и процесс разрушения иммунитета возобновляется.
Эта проблема стимулирует исследования в области генной терапии. Кроме упомянутой модификации клеток в устойчивые к ВИЧ формы, предпринимаются попытки вырезать и удалить фрагмент гена ВИЧ из генома клеток человека. Возможна и комбинация разных подходов. Однако вмешательства в геном сами по себе небезопасны, поэтому на пути внедрения новых методов лежат обязательные лабораторные и клинические испытания, поэтому внедрения принципиально новых методов лечения придется ждать еще не менее пяти лет.
Это вопрос только медиков или также властей, социологов, общественников, педагогов?
Незапланированным последствием создания центров по профилактике и борьбе со СПИДом стало то, что медики из других учреждений практически отстранились от участия в профилактике заболевания: мол, нам за это денег не приплачивают. Между тем больных ВИЧ-инфекцией, которые обращаются к врачам с проблемами по их специальностям, становится все больше. ВИЧ-инфекция постепенно отвлекает средства и кадры от других областей медицины. Суммарные затраты регионов на структуры, работающие в области ВИЧ-инфекции, оцениваются в 37-40 млрд рублей в год. В Москве одна из инфекционных больниц уже почти полностью перешла на лечение и диспансерное обслуживание ВИЧ-инфицированных пациентов. Там оказывают больным многие виды медицинской помощи, но создавать отдельную систему здравоохранения для ВИЧ-инфицированного населения по всей России просто нереально, поэтому избежать работы с больными ВИЧ-инфекцией уже никому не удастся.
Власти относительно ВИЧ сейчас вроде бы спокойны: в госбюджете заложено более 30 млрд рублей на лечение больных ВИЧ-инфекцией. Но так как число зараженных граждан возрастает, придется увеличивать расходы на лечение. Сейчас речь идет об увеличении годового бюджета на лечение больных ВИЧ-инфекцией еще на 20 млрд, но это далеко не предел.
Гораздо эффективнее во всех отношениях было бы сократить число новых заражений. Пока у нас нет вакцин, предупреждающих заражение, и лекарств, излечивающих ВИЧ-инфекцию, остановить распространение ВИЧ можно только путем изменения поведения населения, то есть людей надо обучать методам предупреждения заражения ВИЧ. Но и здесь нет единой позиции. Например, в России, где 40% населения не состоит в браке, нереально убедить граждан хранить верность партнеру, как это предлагают в Минздраве. Но можно научить граждан хотя бы пользоваться презервативами, которые значительно снижают риск заражения. Беда еще в том, что сейчас темы половых отношений у нас в официальной сфере табуированы. Из-за этого в Министерстве просвещения придумали концепцию, что половым воспитанием детей должны заниматься не учителя, а родители. Но самих родителей никто этому не учил, поэтому дети самостоятельно обучаются рискованному поведению в интернете.
Если бы политики, медики, общественники, социологи, педагоги и многие другие специалисты хотя бы малую толику своего драгоценного времени уделили профилактике ВИЧ-инфекции, тогда бы эпидемию удалось остановить.
За последние годы в ходе изучения эпидемического процесса ВИЧ-инфекции можно ли говорить о появлении новых методов, терапии и совершенствовании системы эпидемиологического надзора?
С конца 90-х годов стала широко использоваться антиретровирусная терапия (АРТ), основанная на применении одновременно нескольких химиопрепаратов, блокирующих отдельные процессы жизнедеятельности ВИЧ. Сейчас АРТ остается основным методом лечения, дающим хорошие результаты при постоянном пожизненном приеме лекарств. Считается, что правильно принимающие АРТ больные ВИЧ-инфекцией могут дожить до глубокой старости, если не умрут от других причин. Массовое применение АРТ имеет и противоэпидемическое значение, так как больные ВИЧ-инфекцией, получающие эти препараты с хорошим эффектом, становятся незаразными для половых партнеров. Однако при неудачном применении АРТ (нерегулярный прием препаратов) формируются устойчивые к лекарствам (резистентные) штаммы ВИЧ, которые начинают распространяться. В связи с этим к методам классического эпидемического надзора Роспотребнадзору пришлось добавить постоянное наблюдение за применением лекарств для АРТ, за развитием резистентности ВИЧ и за циркуляцией устойчивых к лечению штаммов ВИЧ.
Существуют ли реальные прецеденты исцеления от этого недуга или это тоже еще область мифов?
В мире известно пять случаев полного подавления ВИЧ-инфекции, что называют функциональным излечением. Зараженным ВИЧ людям делали пересадку костного мозга (стволовых клеток) от доноров, невосприимчивых к ВИЧ-инфекции, у которых была особая генетическая мутация, при которой на клетках отсутствует рецептор для прикрепления ВИЧ. После такой пересадки ВИЧ не за что «зацепиться», и инфекционный процесс прерывается. Но широкого внедрения эта методика не найдет, так как очень сложно подобрать подходящего по всем параметрам донора. Однако исследования в этом направлении развиваются: идея заключается в том, чтобы не искать донора, а модифицировать клетки самого больного в невосприимчивую для ВИЧ форму.