НМИЦ им. академика Н. Е. Мешалкина провел еще одну уникальную операцию, на этот раз для пациента с редкой врожденной аномалией, которая встречается с частотой 1% от всех врожденных пороков развития сердца. А Сеченовский университет разработал и уже подал на патентование программу — совместное творение кардиологов и математиков, которая поможет диагностировать значимость стенозирования артерий неинвазивно. Обозреватель журнала «Здравоохранение России» пообщался с теми, благодаря кому все эти достижения в лечении и диагностике из теории становятся практикой.  

Институт патологии кровообращения НМИЦ им. ак. Е. Н. Мешалкина
Транскатетерная имплантация протеза трикуспидального клапана сердца по технологии «клапан-в-клапан»


В 2021 году специалисты НМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина провели транскатетерную имплантацию протеза трикуспидального клапана сердца по технологии «клапан-в-клапан» у 34-летней пациентки. Это первый опыт трансплантации с помощью технологии «клапан-в-клапан» в части работы именно по трикуспидальной позиции (трехстворчатый клапан) для специалистов центра (НМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина). Согласно открытым данным, в России проведено пять подобных оперативных вмешательства (первый — в НИИ кардиологии Томского НИМЦ и четыре операции в НМИЦ кардиологии им. ак. А.Л. Мясникова).

Врачи из Новосибирска выбрали решение провести операцию на трехстворчатом клапане с применением транскатетерной технологии «клапан-в-клапан» по ряду причин, исходя из клинической картины состояния пациентки. Еще в пятилетнем возрасте у нее диагностировали аномалию Эбштейна. Это редкая врожденная аномалия (встречается с частотой 1% от всех врожденных пороков развития сердца), которая характеризуется нарушенным расположением трехстворчатого клапана с патологически измененной анатомией створок.

На момент проведения транскатетерной имплантации протеза трикуспидального клапана сердца по технологии «клапан-в-клапан» пациентка к своим 34 годам прошла уже пять оперативных вмешательств по замене пораженного трикуспидального клапана — как с применением биопротезов, так и механических.

«Из-за многократных «открытых» вмешательств последние уже сопровождались остеосинтезом грудины. Таким образом, риск повреждения структур сердца при повторной «открытой» операции был крайне высок. Поэтому мы приняли решение применить транскатетерную технологию «клапан-в-клапан», — рассказывает директор института патологии кровообращения НМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина, оперирующий хирург на данной операции Александр Богачев-Прокофьев.


Врачи Центра им. акад Е.Н. Мешалкина решили провести протезирование с применением нового современного клапана из политетрафторэтилена GORE-TEX. Это альтернативное решение разработано в Пензе на предприятии «МедИнж» и успешно реализовано врачами из Новосибирска.

По оценке экспертов, данное альтернативное решение по сравнению с применением биологического материала дает основание рассчитывать на более долгий срок службы протеза. Ведь как показывает мировая медицинская практика и опыт самой пациентки, в молодом возрасте человека срок службы биопротезов сокращается до нескольких лет. В данном же случае, делая, конечно, поправки на индивидуальные особенности каждого отдельного случая (организма человека), речь может идти о 10 годах и более. Вмешательство, проведенное по технологии имплантации «клапан-в-клапан» с сохранением каркаса прежнего протеза клапана, дало малую инвазивность, то есть позволило минимизировать хирургическую травму, а также сократить риски в плане кровотечений и инфицирования раны. Хирурги без затрагивания грудины через разрез 5 см в межреберном пространстве ввели катетер с новым протезом через выделенный участок (2 см) на правом предсердии.

Операция проводилась на работающем сердце и длилась порядка 2,5 часов, что раза в три меньше, чем это было бы в случае «открытой» операции.

Команда. Над транскатетерной имплантацией протеза трикуспидального клапана сердца по технологии «клапан-в-клапан» работали три хирурга Института патологии кровообращения НМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина, а также врач анестезиолог-реаниматолог, врач-перфузиолог (необходим был бы в случае экстренной ситуации, если бы пришлось перейти на искусственное кровообращение. — Прим. ред.) и операционная сестра.

Главным оперирующим хирургом был Александр Богачев-Прокофьев почти с 20-летним опытом в хирургии. С 2008 г. по 2013 г. он заведовал отделением кардиохирургии в НМИЦ, с 2013 г. — руководитель Центра новых хирургических технологий в НИМЦ, с 2021 года возглавляет Институт патологии кровообращения НМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина.

Ежегодно выполняет как оперирующий хирург 200-250 операций, оставаясь верным принципу, что наука развивается в практике ежедневной хирургии.

Равиль Шарифулин — кардиохирург с более чем 12-летним опытом в практической медицине. Область его научных интересов лежит в плоскости изучения клапанных пороков сердца, он автор диссертации на тему «Результаты хирургического лечения аортальных пороков в сочетании с расширением восходящей аорты у взрослых пациентов».

Алексей Войтов — сердечно-сосудистый хирург, активно занимающийся изучением и внедрением эндоваскулярных методов лечения у пациентов с врожденными пороками сердца.

Бэкграунд. За последнее десятилетие НМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина активно внедряет в практическую хирургию малоинвазивные методы — как эндоскопические, так и эндоваскулярные. Транскатетерная имплантация клапанов — одно из перспективных направлений в современной кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии. Александр Богачев-Прокофьев убежден, что с каждым днем количество «открытых» операций по данному направлению будет сокращаться в пользу транскатетерных технологий.

Специалисты института по данному направлению проходили в 2009-2010 годах обучение в Швейцарии и Франции у родоначальника транскатетерного протезирования Алана Крибье. Сегодня с применением данной методики осуществляется широкий спектр операций, врачи института патологии кровообращения проводят лечение пациентов с дисфункцией биологических клапанных протезов, с патологией аортального и митрального клапанов, в настоящее время приступили к активному освоению транскатетерных технологий при патологиях трехстворчатого клапана. 

Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова 

Программа для измерения фракционного резерва кровотока.


Специалисты института персонализированной кардиологии Сеченовского университета и лаборатории математического моделирования в медицине Сеченовского университета разработали программу, которая позволит кардиологам увидеть и оценить тяжесть стеноза (сужения) коронарных артерий. Измерение фракционного резерва кровотока (ФРК) будет осуществляться автоматически при помощи одномерной математической модели.

Благодаря российской разработке врачи получат возможность проводить расчет на базе одномерной гемодинамической модели коронарного кровотока. Неинвазивная оценка ФРК по новой цифровой программе ведется за счет использования данных ставшей уже рутинной сегодня КТ сосудов сердца.

Разработка послужит серьезной альтернативой действующим сегодня алгоритмам диагностики ИБС.

ФРК — показатель, который может быть рассчитан физически (инвазивно), то есть с помощью введения специального катетера. На данный момент это самая распространенная практика. Специалисты Сеченовского университета предлагают кардиохирургам еще один вариант — провести измерение ФРК математическим способом благодаря разработанному ими алгоритму. Стоит отметить, что в мире есть подобные цифровые аналоги. В частности, разработка американской компании Heartflow. Однако американский алгоритм выстраивает трехмерную модель сосудов, в то время как российский алгоритм — одномерную. Как отмечают разработчики, при проведении клинических исследований и проведении сравнительных характеристик точность получаемой визуализации высока в обоих случаях и имеет небольшую статистическую погрешность, то есть является практически идентичной. А вот время, затрачиваемое на построение модели, сокращается в разы. Так, одномерная модель проводит оценку в среднем до 10 минут, в то время как трехмерная модель сосудов рассчитывается в среднем от одного часа до четырех.

Помимо этого алгоритм (программа) Сеченовского университета позволяет моделировать и прогнозировать, что будет с кровотоком, если устранить стеноз.

Кроме того, формируется возможность создавать единый реестр, своего рода «цифровые двойники болезней», на отечественной платформе. К слову, сегодня институт ведет переговоры с «Ростелекомом» о возможностях создания инструментария для хранения цифровой информации и последующей работы с Big Data («большими данными») по этому профилю.

В настоящее время разработка по оценке ФРК находится на стадии патентования.


Как отмечает директор института персонализированной кардиологии Сеченовского университета Филипп Копылов, данная программа — первый шаг в проведении комплексной оценки кровотока сердца. Сейчас ведется разработка алгоритма, который помогал бы в оценке микроваскулярной перфузии неинвазивным методом. Таким образом, у врачей появляется механизм, способствующий потенциально быстро, качественно и безболезненно для пациента получить визуализацию не только того, что происходит в крупных сосудах, но и иметь более развернутую информацию, полученную неинвазивно, о микроваскулярных поражениях, оценить при ИБС наличие микроваскулярной патологии в соотношении с макроваскулярной. Все эти данные призваны способствовать повышению более точного прогнозирования по оценке того или иного оперативного вмешательства при ССЗ.

Команда. За кардиологическое «крыло» разработки отвечали специалисты института персонализированной кардиологии Сеченовского университета, который возглавляет профессор, врач-кардиолог Филипп Копылов. Он адепт цифровой медицины, поскольку современные технологии и возможности способствуют реализации важнейшей задачи — претворению принципа прецизионной медицины. Математическое «крыло» новой разработки представлено специалистами лаборатории математического моделирования в медицине Института персонализированной кардиологии Сеченовского университета, который возглавляет член-корреспондент РАН Юрий Василевский. Благодаря содействию по сближению математики и медицины нарабатываются новые возможности не только в части моделирования коронарного, но также церебрального кровотока, а также ведутся разработки по клапанам сердца.

Бэкграунд. Старт проекта по созданию программы для измерения фракционного резерва кровотока начался несколько лет назад в рамках гранта Российского научного фонда сотрудниками Сеченовского университета и, в частности, института, который возглавляет Филипп Копылов, и Института вычислительной математики им. Г.И. Марчука РАН, где Юрий Василевский является заместителем директора по науке. В настоящее время он также возглавляет лабораторию математического моделирования и кафедру высшей математики, механики и математического моделирования Сеченовского университета.

Кафедра в рамках медицины будущего обеспечит в том числе подготовку инженерных специальностей в биомедицине. 

 |