«Рак шейки матки — это предотвратимая болезнь. Он также излечим, если обнаружен на ранней стадии, и адекватно лечится. Тем не менее, это один из самых распространенных видов рака и причин смерти от рака у женщин во всем мире. Немногие болезни отражают глобальное неравенство в такой степени, как рак шейки матки. В странах с низким и средним уровнем дохода заболеваемость им почти в два раза, а смертность — в три раза выше, чем в странах с высоким уровнем дохода», — так характеризуется эта болезнь в Глобальной стратегии по ускорению элиминации рака шейки матки, принятой 17 ноября 2020 г. 73-й сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения. [1]

Глобальная стратегия по ускорению элиминации рака шейки матки. В этом документе Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предполагает достижение трех промежуточных целевых показателей «90-70-90»: полная вакцинация против вируса папилломы человека (ВПЧ) 90% девочек к 15 годам, высококачественный скрининг 70% женщин в возрасте 35 лет и повторно в возрасте 45 лет, обеспечение лечения 90% женщин, у которых диагностировано заболевание шейки матки (лечение 90% женщин с  предраковыми поражениями, ведение 90% пациенток с инвазивным раком). [1] Предполагается, что достижение показателей «90-70-90» [1] в 2030 г. может позволить уменьшить на 40% количество новых случаев заболевания РШМ к 2050 г. и предотвратить 5 миллионов связанных с ним случаев смерти.

Конечная цель стратегии в количественном выражении — достижение порога в 4 случая впервые заболевших в год на
100 000 женского населения. [1] (Здесь и далее по умолчанию используется показатель заболеваемости, стандартизованный по мировому стандарту возрастного распределения населения.)

Вакцинация. Вызывает сомнение, что вакцинация 90% девочек-подростков достижима за 10 лет. Даже лидирующая страна по вакцинации — Австралия не достигла такого результата за более длительный срок. [2] Еще большее сомнение вызывает достижимость этого результата, если принять во внимание, что существуют медицинские противопоказания в связи с аллергическими реакциями и предубеждение от вакцинации.


Скрининг. Охват скринингом 70% женщин достигнут во многих странах, но количество и периодичность тестов, заданных стратегией как промежуточная цель, вызывают сомнение. Так, на основе анализа многолетней практики и математического моделирования USPSTF (США) «рекомендует проводить скрининг на рак шейки матки каждые 3 года только с помощью цитологии шейки матки у женщин в возрасте от 21 до 29 лет. Для женщин в возрасте от 30 до 65 лет USPSTF рекомендует проводить скрининг каждые 3 года только с цитологией шейки матки, или каждые 5 лет только с тестированием на вирус папилломы человека высокого риска (врВПЧ), или каждые 5 лет с тестированием на врВПЧ в сочетании с цитологией». [4]

Лечение. Третий ориентир — 90% обеспечение лечения больных — для жителя России неприемлем. В развитых странах должно гарантироваться 100%-е обеспечение лечения больных.

Вызывает недоумение, что стратегия ВОЗ не задала целевой показатель по информированию населения и воспитанию подрастающих поколений в морали семейных ценностей, неприятия сексуальной распущенности (заражение врВПЧ происходит половым путем) и воспитание молодого поколения в духе традиционных ценностей, что может быть эффективным подходом для элиминации РШМ.

Профилактика РШМ в лидирующих странах. Австралия является признанным лидером в борьбе с цервикальным раком. Как писала британская The Guardian в 2018 г.: «Австралия может стать первой страной, которая искоренит рак шейки матки». [5] В этой стране оппортунистический скрининг проводится с 60-х годов прошлого века. Национальная программа организованного скрининга была принята в 1991 г. и вскоре начала выполняться путем традиционной цитологии (ТЦ) с окраской по Папаниколау один раз в два года. Уже через 10 лет заболеваемость снизилась примерно вдвое — до 7 случаев на 100 000 женщин в год. После 2002 года заболеваемость остается на одном уровне. Переход в скрининге на активно рекламируемую дорогостоящую методику с жидкостной пробоподготовкой цитологических препаратов при окраске по Папаниколау — жидкостную цитологию (ЖЦ) — не дал заметного результата. [3]

С 2007 года в Австралии начали вакцинацию от врВПЧ девочек, с 2013 года также проводят вакцинацию мальчиков. Охват девочек до 15 лет вакцинацией в 2018 году был 80,2%. Охват скринингом женщин в пересчете на пятилетний период 2012-2016 гг. был 81,9%. С декабря 2017 года цитологическое исследование заменено тестированием на ВПЧ (один раз в 5 лет), но этот тест дает много ложноположительных результатов, и при положительном результате анализа проводится медицинская сортировка с помощью ЖЦ для выявления заболевания. При этом необходимо отметить, что новый регламент скрининга в Австралии с ВПЧ-тестированием используется непродолжительное время и существует мнение, что отказ от предыдущего регламента с цитологическим тестированием может привести к увеличению случаев заболеваний РШМ. [7]

Важно, что выявленные больные и женщины с предраковыми состояниями получают адекватную медицинскую помощь. В стране ведется пропаганда профилактики РШМ, налажена система вызова женщин для скрининга, ведется строгий учет результатов, эффективность скрининга гласно измеряется и анализируется ежегодно. Австралия, по оценке Bloomberg 2018 года [8], находилась на 8-м месте в мире по эффективности здравоохранения при затратах 9,4% ВВП, или 4934 $ в год на одного жителя.

Еще один лидер — наша соседка Финляндия. Программа профилактики РШМ началась в этой стране в 1963 году и к началу 1970-х стала общенациональной. В Финляндии основное снижение заболеваемости до 6-7 случаев в год на 100 000 женщин было достигнуто менее, чем за 15 лет при использовании ТЦ при окраске по Папаниколау. [9]

Согласно данным Bloomberg [8], Финляндия в 2018 г. находилась на 19-м месте в мире по эффективности здравоохранения при затратах 9,4% ВВП, или 4005 $ в год на одного жителя.

В список стран с успешными программами борьбы с РШМ и близкими результатами входят США, Канада, большое количество западноевропейских стран и др.


Профилактика РШМ и реализация глобальной стратегии в России. В СССР проводился достаточно успешный цитологический скрининг на РШМ, заболеваемость и смертность от РШМ снижались. В 1993 году наступил перелом: и смертность, и заболеваемость начали расти. Развал страны вызвал нарушения в работе системы здравоохранения, либерализации морали, изменилась социальная обстановка, что привело к значительному росту заболеваемости РШМ. Ожидается, что к 2030 г. заболеваемость увеличится вдвое. [11], [12]

В 2019 году в России взят на учет 16 561 больной с впервые установленным диагнозом РШМ, всего выявлено 17 503 больных, из них выявлено активно только 41,1%. [13] Показатель заболеваемость РШМ в России в 2019 году составил около 22 случаев на 100 000 женского населения. Это значение более чем в два раза превышает показатели Австралии, Финляндии и ряда других стран.

Согласно данным Bloomberg [8], Россия в 2018 году находилась на 53-м месте в мире по эффективности здравоохранения при затратах 5,6% ВВП или 524 $ в год на одного жителя (в разы меньше, чем Австралия и Финляндия). То есть Россия тратила финансы на здравоохранение мало и неэффективно.

Рассмотрим состояние дел в России по каждому из промежуточных целевых показателей «90-70-90» глобальной стратегии элиминации РШМ.

Полная вакцинация против вируса папилломы человека (ВПЧ) 90% девочек к 15 годам [1]. Прежде всего, учитывая медицинские противопоказания, существующее общественное мнение (согласно недавнему опросу 73% россиян не готовы делать прививку даже от коронавируса) [14], очевидно, что 90% девочек и их родителей в России не согласятся на вакцинирование, тем более вакциной иностранного производства.

В России зарегистрированы две из трех использующихся в мире вакцин от ВПЧ — импортные «Гардасил» и «Церварикс».

Для ежегодной вакцинации 90% девочек России в возрасте 14 лет четырехвалентной вакциной «Гардасил» потребуется около 21 миллиарда рублей. То есть, ежегодные затраты только на закупку этой вакцины в России могут превысить текущее финансирование всего национального календаря профилактических прививок (18 млрд руб.). [16] Согласно бюджету РФ 2020 г. на здравоохранение планировалось потратить 1027,9 млрд руб. Таким образом, только ВПЧ-вакцинация девочек может потребовать около 2% всех расходов на здравоохранение в России. При текущем уровне финансирования здравоохранения в России достижение 90% уровня вакцинации девочек импортными вакцинами в десятилетний срок представляется нереалистичным. Программа иммунизации против ВПЧ-инфекции может стать более реальной только при разработке недорогих отечественных вакцин или при кратном увеличении финансирования здравоохранения России.


Высококачественный скрининг 70% женщин в возрасте 35 лет и повторно в возрасте 45 лет [1]. В России согласно действующему приказу Минздрава № 124н, цитологическое исследование мазка (соскоба) с шейки матки проводится (каждые три года в порядке прохождения профилактического осмотра) при его окрашивании по Папаниколау (другие способы окраски не допускаются). Аналогичные схемы скрининга были успешными во многих странах, но в России, по крайней мере, 7 лет проводится цитологический скрининг на РШМ, а заболеваемость только растет. [12] В чем дело? Почему в других странах скрининг работает, а у нас нет? В странах, где скрининг эффективен, имеются национальные программы профилактики и контроля РШМ с комплексным подходом, под которые выделяется соответствующее финансирование. Планирование осуществляется с помощью подробных руководств, разработанных международными организациями: ВОЗ [18], Европейской комиссией [19], Альянсом по профилактике рака шейки матки [20] и др. В России нет программы скрининга: приказом МЗ РФ № 124н определено только каким образом проводится скрининг. Нет даже методических пособий по проведению исследований. Не говоря об оценке потребностей, выделении целевого финансирования не только на проведение цитологического исследования, но и на информирование, обучение, учет и пр. В условиях, когда не приняты основные решения, в том числе по финансированию, крайне затруднена реализация скрининга оптимальным образом. Под воздействием недобросовестной рекламы «эффективного» маркетинга принимаются решения использовать для скрининга ЖЦ с применением дорогостоящих импортных приборов, расходных принадлежностей и реагентов. ЖЦ дает удобные препараты для цитологов, но «современные данные (2017 г., А.Б.) свидетельствуют об отсутствии клинически значимых различий между жидкостной и традиционной цитологией». [21] Можно привести цитаты из ряда других авторитетных источников, например [19]. Клинической разницы нет, но затраты на проведение скрининга с помощью ЖЦ примерно в два раза больше, чем при использовании ТЦ. Импортные расходные принадлежности для Пап-теста с применением ЖЦ, судя по данным на сайте госзакупок, стоят на уровне 8 $ на тест. Оценки, проведенные нами в [22], показывают, что в масштабах России ежегодные затраты на скрининг при использовании ТЦ должны составить около 7 млрд руб. — сумма немаленькая, но на скрининг с ЖЦ ежегодно придется потратить около 14 млрд руб.! В условиях недостатка средств выбор в масштабах страны очевиден. На региональном уровне выбор технологии ЖЦ зачастую приводит к низкому охвату населения из-за нехватки средств, а значит, делает скрининг бессмысленным. Не случайно в России только 41,1% случаев заболевания РШМ в 2019 году выявлено активно. [13] Тем не менее, при хорошей организации, рациональном, экономически обоснованном выборе технологии скрининга и целесообразном его построении в нашей стране возможно эффективное выявление предраковых состояний и РШМ. В России работает большое количество квалифицированных врачей-цитологов. В ряде регионов наблюдается высокая конкуренция цитологических лабораторий за заказы по скринингу на РШМ. В стране производятся все медицинские изделия, которые необходимы для эффективного традиционного цитологического скрининга, аналогичного финскому. Ряд компаний выпускают современные инструменты для забора клеточного материала. Зарегистрированы и выпускаются три набора реагентов для окраски по Папаниколау. Выпускаются четыре модели автоматов, ориентированных на реализацию Пап-теста (окраска по Папаниколау).

Резюмируя, российские здравоохранение и промышленность могут обеспечить эффективный скрининг на РШМ с превышением целевых установок стратегии ВОЗ при наличии целенаправленного планирования скрининга директивными органами и достаточного финансирования. При скрининге целесообразно использовать наиболее экономичный подход, аналогичный финскому — преимущественное использование ТЦ при автоматизированной окраске по Папаниколау.

Обеспечение лечения 90% женщин, у которых диагностировано заболевание шейки матки [1]. В условиях нашей страны с развитой сетью онкологических ЛПУ, со значительным финансированием, выделяемым в рамках федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями», прежде всего, на обеспечение ресурсами лечебного процесса, было бы аморально ориентироваться на 90% показателей стратегии ВОЗ по обеспечению лечения. Российское государство, российское здравоохранение в соответствии с обеспечением конституционного права на жизнь обязаны обеспечить лечение 100% женщин с предраковыми поражениями, ведение 100% пациенток с инвазивным раком.

Выводы

Несмотря на то, что финансирование здравоохранения в России в разы отстает от стран с успешной реализацией программ профилактики и контроля РШМ, при рациональных действиях директивных органов стратегия ВОЗ по элиминации РШМ в значительной мере реализуема и в России.
1. Для успешной реализации стратегии элиминации РШМ в России необходимо разработать и внедрить комплексную национальную программу профилактики и контроля рака шейки матки с централизованным финансированием.
2. Наиболее трудновыполнимой задачей является 90% вакцинация девочек до 15-летнего возраста. Для массового, пусть не 90% внедрения вакцинации необходима разработка отечественных вакцин от заражения ВПЧ.
3. При проведении скрининга на РШМ целесообразно ориентироваться на технологию традиционной цитологии и отечественные импортозамещающие медицинские изделия.
4. Необходимо обеспечить 100% лечение предраковых состояний и 100% ведение больных с инвазивным раком.
5. Для предотвращения заражения ВПЧ целесообразно обратить особое внимание на информирование населения и воспитание молодежи в духе традиционных ценностей.
Автор:
 |