В этом году мировое здравоохранение столкнулось с небывалым испытанием — пандемией новой коронавирусной инфекции. Развитие ситуации во многих странах было достаточно печальным. Не миновала эта участь и нашу страну. Пока еще ситуация остается очень непростой, но уже можно сделать некоторые выводы: оказалась ли российская система здравоохранения готовой к таким серьезным испытаниям, с какими трудностями столкнулись медики в организации медпомощи, и самый главный вопрос — как должна работать система здравоохранения после того, как пандемия пойдет на спад. Об этом говорили участники круглого стола ИД «ЕвроМедиа».
Проверка вирусом. «На высочайшем уровне сработал Роспотребнадзор в те дни, когда распространение инфекции только начиналось в Китае, — отметил Дмитрий Морозов, открывая онлайн-встречу. — Система общественного здравоохранения и эпидемиологического контроля, основанная Николаем Семашко и сотоварищами и потом целой плеядой наших организаторов здравоохранения, практических врачей-
эпидемиологов и инфекционистов, за XX век показала свою эффективность в это тяжелейшее время». Серьезную роль сыграла, по мнению Дмитрия Морозова, и первичная медико-санитарная помощь, ведь такой стройной системы участковых поликлиник, как в России, нет сегодня ни в одной стране мира.
Глава комитета по охране здоровья подчеркнул роль управленцев в дни пандемии. «Посмотрите, как четко работает вся управленческая система, — сказал он. — И если кто-то скажет: «Что здесь такого?», то можно предложить посмотреть на действия других стран, и сразу все станет понятно».
Дмитрий Морозов сообщил, что сейчас в Госдуме находится закон о биологической безопасности РФ. «Половина этого закона посвящена именно взаимодействию власти — федеральной, субъектовой и даже муниципальной в условиях рисков биологических угроз. И с учетом новых реалий этот законопроект мы остановили, сейчас доработаем, и он будет служить дальше», — рассказал он. Конечно, не все в прошедшие месяцы шло гладко, признал парламентарий. «Были проблемы, но их не могло не быть: ситуация-то уникальная. В первую очередь они касались средств индивидуальной защиты, — подчеркнул Дмитрий Морозов. — Ясно, что одно дело работать в «красной» зоне, в инфекционных стационарах, и другое — на скорой помощи, и совсем уж опасно работать участковыми врачами. Первые дни и недели здесь были проблемы, которые привели к большему инфицированию медработников, чем это могло бы произойти. Сейчас ситуация выправляется, и ее можно контролировать».
Хорошую службу отечественному здравоохранению сослужил военный опыт нашей страны. «Такого опыта, который приобрела наша медицина в годы Великой Отечественной войны, нет ни у одной страны, — напомнил Дмитрий Морозов. — 19 млн раненых тогда было возвращено в строй, и, по сути, войну выиграли раненые. Потом Афганистан. Опыт нашей медицины в Афганистане, лечение раненых и пораженных признаны лучшими в мире. А наши сортировочные госпитали, наша работа МЧС уже в современных условиях! Все это медицина трагических событий, но этот опыт тоже лег в основу грамотных мер в сфере общественного здравоохранения».
За ценой постоим. Масштаб и скорость распространения инфекции, а следовательно, вероятное количество больных новой коронавирусной инфекцией требовали от каждого региона оперативных действий по наращиванию объема инфекционных коек, их оснащения кислородной подводкой и аппаратами ИВЛ. «До этого все регионы, даже имеющие крупные, вновь построенные инфекционные больницы, рассчитывали на инфекцию другой структуры, а большая часть осложнений, вызванных новой инфекций, связана с поражением легочной системы, — отметила министр здравоохранения Ростовской области Татьяна Быковская. — Естественно, в инфекционных больницах не было ни такого количества кислородной разводки, ни такого количества аппаратов ИВЛ, которое требуется в данной ситуации. И самым сложным как раз-таки оказалось выполнить вот эту задачу». По словам министра, эпидемия не ждет, пока будут проведены закупки или подведен кислород. Поэтому в Ростовской области, как и во многих других регионах, использовали все имеющиеся ресурсы для покрытия дефицита аппаратов ИВЛ и развертывания инфекционных госпиталей.
«Правительством страны, как и региона, в кратчайшие сроки были предприняты беспрецедентные меры по выделению бюджетных средств для оснащения вновь разворачиваемых и модернизируемых инфекционных и неинфекционных коек, которые вторым этапом разворачиваются на всей территории», — сообщила Татьяна Быковская.
Однако ситуация осложнилась тем, что мероприятия, на которые выделены средства из бюджета, необходимо, с одной стороны, проводить в сжатые сроки, а с другой, с учетом законодательных актов, определенных ограничений и, конечно же, огромного дефицита аппаратов ИВЛ как в стране, так и в мире. «Сегодня трудности связаны и с тем, что цена на медоборудование, которое предлагается на рынке, и даже с условием изменений, внесенных в 44-й ФЗ, когда мы имеем право осуществить закупку чисто по коммерческим предложениям, гораздо выше той, которая была в прошлом и позапрошлом годах. И с учетом этих проблем, когда сегодня начинаются попытки приобрести оборудование, оно, естественно, уже изначально дороже, чем то, которое мы покупали в прошлом и позапрошлом годах у тех же фирм, с тем же оснащением по тем же самым техническим заданиям», — рассказала Татьяна Быковская.
Аналогичная ситуация складывается и с закупкой расходных материалов. «Для хирургического отделения нашей больницы в конце года мы закупали маски по цене 50 руб. за 100 штук. А сегодня одна маска стоит больше 30 руб. Если я проведу закупку, ориентируясь на новые цены, меня обвинят в нарушении
ФЗ № 44. Сегодня этот закон в части рыночного регулирования не работает, — уверен главный врач Ростовской областной клинической больницы № 1 Вячеслав Коробка. — Рынок изменился, дефицит породил высокую цену. Закон же требует ориентироваться на начальную максимальную цену предыдущего контракта. Как в этих условиях нужно поступать главному врачу, чтобы не выйти за рамки закона? Те, кто идет на закупку по повышенным ценам, чтобы обеспечить нормальную работу больницы, сразу же становятся объектами различных проверок и расследований. Медики теперь вынуждены учитывать и эту опасность».
Главный врач предложил включить в состав закупочных комиссий опытных юристов из контролирующих органов, чтобы исключить подобные инциденты.
Медицинская арифметика. Татьяна Быковская спрогнозировала еще одну проблему, которая может коснуться врачей стационаров в ближайшем будущем. «Медучреждения в апреле и мае получили аванс со стороны страховых медицинских компаний в размере более 90%, вместе с тем порядок возмещения выпадающих доходов федеральным фондом сегодня так и не определен, — заявила она. — И в июне страховые компании, руководствуясь правилами ОМС, потребуют от медорганизаций заявки на аванс июня уменьшить на сумму перефинансирования за апрель и май».
Донской министр обратилась с просьбой помочь в решении этой ситуации к председателю Комитета ГД по охране здоровья, попросив его поспособствовать принятию регламента, касающегося расчета будущих зарплат специалистов стационара, которые не работают с ковидными больными и находились в вынужденном простое.
По мнению министра, если регламент не будет принят в кратчайшие сроки, то уже в июне врачи стационаров столкнутся с жестким недофинансированием и перерасчетами, которые непременно отразятся и на зарплате медработников «не ковидных» отделений. Дмитрий Морозов пообещал в ближайшее время подготовить депутатское обращение в Минздрав РФ по данному вопросу, в котором будет изложена позиция депутатского корпуса.
Проект больницы будущего. Юрий Кикенов, глава Минздрава Калмыкии, в первые дни эпидемии отправился работать врачом в «красную» зону. Сегодня ситуация в республике остается стабильной, серьезного прироста заболевших нет. А министр во время работы в госпитале сделал выводы, которые сразу же стали использовать в стратегии борьбы с инфекцией в Калмыкии. «Находясь внутри, с первых дней можно было понять, что нет четкого понимания, чем лечить и как защищаться. Первый период, первый месяц коронавируса мы боролись в основном мерами противоэпидемического характера. И здесь большая заслуга Роспотребнадзора: мы придерживались их рекомендаций, внедряли ограничения по распространению новой инфекции, чтобы нас не сняла волна заболевших, — поделился Юрий Кикенов. — Старались в сжатые сроки отрабатывать все очаги, гасить их максимальной изоляцией».
Вторым этапом проблем, требующих решения, по словам министра, стали объемно-планировочные решения. «Стало быстро понятно, что инфекционных больниц нам не хватит, а для того чтобы создать учреждения безопасные для сотрудников и для пациентов, надо было принимать объемно-планировочные решения по переоснащению учреждений, по подводке кислорода, — рассказал Юрий Кикенов. — К счастью, с этим нам тоже удалось справиться быстро. На первых порах мы сработали в основном не за счет оборудования, а за счет своих медработников, которые поднялись и пошли в госпитали, в «красную» зону, — именно это спасло ситуацию и жизни очень многих пациентов».
По мнению главы калмыцкого минздрава, сегодня при проведении модернизации первичного звена нужно сразу создавать типовые проекты районных больниц под различные эпидемиологические условия. «Сейчас центральные и районные больницы, врачебные амбулатории по-хорошему не готовы к тому, чтобы принимать инфекционных пациентов. Даже в республиканской больнице Элисты нам пришлось в течение 10 дней налаживать эту систему. Поэтому сейчас отношение к зданиям и системам должно быть пересмотрено».
Юрия Кикенова поддержал главный врач Республиканской детской клинической больницы Минздрава Чувашии Анатолий Павлов. «В 2020 году мы должны качественно пересмотреть отношение к зданиям и сооружениям. Время что-то достраивать и перестраивать из старых зданий должно уйти — необходимо строить современные центры. Например, наш центр, который, казалось бы, открыт только для травматологии, ортопедии и эндопротезирования, показал себя полностью состоятельным в борьбе с тяжелой инфекцией — в нашем учреждении есть возможность соблюсти все требования, — рассказал он. — Но слабой стороной было то, что проект нашей детской больницы разработан в 1967 году, а в эксплуатацию она была введена в 1985 году. Нам приходилось в авральных условиях пересматривать потоки пациентов, использовать все возможные способы дезинфекции помещений и поверхностей. Пока мы гордимся тем, что у нас нет внутрибольничного заражения — ни персонала, ни наших пациентов».
Главное, чтобы костюмчик «дышал». Необходимо изменение в дальнейшем отношении и медиков, и населения к эпидемиологии, отметили участники круглого стола. «Стоит пересмотреть уровень подготовки младшего медперсонала, фельдшеров, медсестер по элементарным правилам работы в условиях распространения инфекционных болезней, — уверен Юрий Кикенов. — Да что говорить о младшем персонале, когда врачи, которые приходят сегодня из мединститута, и даже многие практикующие врачи, давно подзабыли, что это такое, несмотря на то, что Калмыкия — это регион, в котором расположены природные очаги опасных инфекций. Это и африканская чума, и сибирская язва, и многое другое».
Поднял Юрий Кикенов и тему индивидуальной защиты медиков, причем не только тех, кто работает в «красной» зоне. «Необходимо понимать, какие СИЗы использовать для тех, кто работает на приеме, в скорой помощи, в общепрофильных стационарах. Считаю, что здесь можно поработать нашим научно-исследовательским центрам, — уверен министр. — В период эпидемии, особенно в условиях жаркого климата, нереально трудиться 8 часов. Потому что, например, нет нормальных очков, которые не запотевают, а если они есть, то цена на них астрономическая и купить их невозможно. Если мы говорим о противочумных костюмах, то хорошо, что наши исправительные учреждения отозвались и мы еще до всплеска заболеваемости смогли сшить себе большое количество противочумных костюмов еще советской модификации и благодаря этому принять первый удар коронавируса абсолютно спокойно. И сейчас мы твердо убеждены, что эти бязевые и хлопчатобумажные костюмы прекрасно держат коронавирус и нашим центрам надо всерьез задуматься о том, в чем и как работать персоналу, ведь СИЗы должны, с одной стороны, 100-процентно защищать, а с другой стороны, в них нужно иметь элементарную возможность работать, не падая в обморок».
Всем миром против эпидемии. Региональная повестка распространения инфекции зачастую отличается от столичной. И поэтому, по мнению организаторов здравоохранения, в регионах не стоит сильно наращивать мощность ковидных госпиталей. «С 5 мая наше учреждение было перепрофилировано под оказание помощи для больных средней степени тяжести. Медики восприняли это адекватно. В составе нашего отделения были пульмонологи, подготовленные специалисты, — сообщила главный врач БУ «Городской клинический центр» Минздрава Чувашии Елена Майорова. — Сначала мы организовали 120 коек, потом дополнительно 30, сегодня — уже 180 коек. Подтянули кадры, в помощь нам был прикреплен медицинский факультет вуза, направило студентов медучилище.
Наша основная проблема состояла в том, что мы госпитализировали всех, у кого проявлялся либо COVID, либо внебольничная пневмония. Теперь мы понимаем, что бесконечно наращивать коечный фонд нет никакого смысла, так как пациенты не нуждаются в этом, а вполне могут лечиться на дому. Пациенты с легкой формой заболевания и необширной пневмонией могут получать все необходимое вне медучреждения. Были организованы мобильные бригады врачей, врач и медсестра оказывают помощь без выхода из дома».
В мае на сайте Минздрава Саратовской области глава ведомства Олег Костин разместил обращение, в котором выразил благодарность руководителям предприятий, индивидуальным предпринимателям, администрациям муниципальных районов, представителям депутатского корпуса всех уровней и простым горожанам, оказывающим благотворительную помощь медработникам в эти дни. Особенно эта помощь была важна при приобретении средств защиты для медиков. «В нашем регионе очень большое количество людей отозвалось на обращение губернатора области о помощи медработникам, — рассказал Станислав Шувалов, заместитель министра здравоохранения Саратовской области. — Это показывает, как можно, что называется, всем миром решить важные вопросы. Мы продолжаем взаимодействовать с жителями области. Этому служат и публикации в соцсетях, и освещение этой темы в СМИ. Мы со своей стороны на протяжении почти двух месяцев на площадке Минздрава ведем ежедневные брифинги, в которых участвуют органы исполнительной власти, включая министерство образования, министерство труда и соцзащиты, органы внутренних дел. Информатизация населения чрезвычайно важна и в условиях выхода из самоизоляции».
Каждому — по тесту. После стабилизации ситуации с распространением инфекции контроль эпидемиологической обстановки во всем мире должен оставаться не менее жестким, чем сегодня, уверена доктор медицинских наук, заведующая лабораторией вирусной иммунологии в Институте вирусологии университетской клиники города Кельна Сабина Аверкиев. «Я как врач-вирусолог, как врач-микробиолог, эпидемиолог и руководитель лабораторного комплекса хочу подчеркнуть важность проведения тестирования на коронавирусную инфекцию и важность усиления мощности ваших региональных лабораторий, — отметила она. — Когда мы услышали впервые о коронавирусе в январе, мы не знали практически ничего, и понадобилось порядка 3-4 недель, чтобы создать и отшлифовать грамотную систему тестирования на этот вирус мазков — трахеального секрета, бронхиального лаважа. И через 4 недели, где-то к середине февраля, мы по сути уже были в состоянии проводить тесты в Институте вирусологии в Кельне.
Так же готовились Берлин, Гамбург, Мюнхен. Мощностью моей лаборатории мы можем проводить 30 тыс. тестов в день — это тесты ПЦР, а также порядка 15 тыс. иммунологических тестов. Это позволяет нам обеспечить надежность диагностики поступающих в стационар больных. Сегодня каждый больной, который поступает в стационар, и не по профилю COVID, а, к примеру, на плановую операцию, сдает мазок, и мы обязаны в течение первых же суток после поступления дать его результат докторам, чтобы они могли понимать, может ли хирург завтра оперировать этого пациента или нет. Мы также должны следить за распространением нозокомиальных инфекций в университетских и региональных клиниках. Для этого мы должны быть подготовлены к тестированию медперсонала, среднего персонала и врачебного персонала. Мы выработали специальную систему менеджмента, в которой описано, что делать, если, например, заболела медсестра в отделении — как будет работать остальной персонал, что происходит в это время с пациентами. Эти механизмы менеджмента будут актуальны и в будущем, после пандемии. Я считаю, что менеджмент нозокомиальных инфекций — очень важный вопрос».
Сила объединения. В экстремальных условиях, в которых сегодня трудятся медики, возрастает роль медицинских сообществ. Переход на работу практически в военных условиях не был простым для них. «Нельзя сказать, что люди бежали с восторгом на работу в «красную» зону. Все понимали меру ответственности и риски, но при направлении в «красную» зону отказов не было», — рассказала председатель Медицинской палаты Ульяновской области Валентина Караулова. По ее словам, в период пандемии медики сплотились, и даже почти исчез негатив из соцсетей, которого прежде было очень много в отношении медработников.
«По решению губернатора нашего региона в один из первых дней была создана рабочая группа, которую возглавил региональный министр промышленности и транспорта. В нее вошли представители министерства финансов, контролирующих органов. И мы на деле почувствовали, что когда есть структура, которая обеспечивает условия для работы медиков, это очень здорово», — подчеркнула Валентина Караулова.
Участники онлайн-встречи пришли к выводу, что пандемия COVID-19 хотя и внесла много сложностей в работу медицинской отрасли, в экономику и социальную сферу, но позволила пройти своеобразную проверку на прочность отечественной системе здравоохранения, продемонстрировать ее сильные и слабые стороны. Теперь крайне важно сделать правильные выводы, извлечь полезные уроки и обобщить полученный опыт. Для этого Дмитрий Морозов предложил провести общемедицинский съезд. «Когда пандемия закончится, думаю, следует провести большой объединительный съезд. Я не любитель больших собраний, но здесь, мне кажется, это важная задача, — сказал он. — Потому что, когда все начнут подводить итоги и давать рекомендации, мы сможем в этом утонуть. А вот собраться делегатам, обсудить все направления, четко понять задачи развития и представить их обществу — наша обязанность. Потому что именно социум определяет глубинную политику. Сегодняшняя эпидемиологическая ситуация — это задача не только медицины. Это задача всего общества».
От редакции: ИД «ЕвроМедиа» подготовил и направил в региональные минздравы предложения по проведению первого медицинского съезда. Редакция собирает мнения регионов и их предложения по тематике съезда.