Какие приоритетные задачи стоят перед фондом?
Все мы сейчас вынуждены жить и работать в условиях пандемии. И прежде всего эта ситуация влияет на деятельность медицинских учреждений и всех структур, обеспечивающих их функционирование, в том числе территориального фонда ОМС. С одной стороны, то растет, то падает заболеваемость COVID-19, с другой, ряд медицинских учреждений, не участвующих в оказании медпомощи этим пациентам, из-за ограничительных мероприятий не выполняют в полной мере свои госзадания. Система ОМС включает в себя много участников и требует постоянной отладки. И в этих условиях первоочередная задача фонда — обеспечить финансовую стабильность всех медицинских учреждений системы ОМС и доступность медицинской помощи для граждан.
2021 год ознаменовался существенными изменениями в законодательстве, функции территориального фонда расширились и видоизменились. До прошлого года сплошной контроль реестров осуществляли страховые медорганизации. Фонды занимались только межтерриториальными счетами. Сейчас медико-экономический контроль реестров счетов всех медицинских организаций системы ОМС Ростовской области полностью возложен на фонд. Также до 2021 года МО ежегодно до 1 сентября направляли в фонд уведомления о включении в реестр на бумажном носителе с определенным набором документов, а фонд проверял их и формировал реестр. Теперь уведомления подаются только в электронном виде после регистрации в ГИС ОМС. Набор сведений и документов, предоставляемых медицинскими организациями и проверяемых фондом, вырос в несколько раз. Эта работа, выполненная в короткие сроки, потребовала дополнительных усилий сотрудников фонда, но на сегодняшний день она успешно выполнена. Кроме того, в течение 2021 года изменился порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по ОМС, а также ее финансового обеспечения. Требования к экспертизам медпомощи, проводимых в сфере ОМС, — медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи изменились. Реализация нового порядка также требует серьезной перестройки экспертного процесса, учета его результатов, усиления контроля экспертиз, проводимых СМО, территориальным фондом.
И поверьте, это только часть задач, решенных территориальным фондом в истекшем году. Наступивший год также требует от фонда новых решений.
Многим, перенесшим COVID-19, требуется реабилитация. Не все знают, что такие пациенты могут пройти ее по полису ОМС. Куда следует обратиться с таким вопросом?
В связи пандемией ограничения проведения профилактических мероприятий еще сохраняются. Однако эти ограничения не касаются углубленной диспансеризации перенесших COVID пациентов, на которую в 2021 году было направлено 65 млн рублей.
Объем финансового обеспечения оказания помощи по профилю «медицинская реабилитация» в поликлинических условиях в 2022 году определен в размере 214 млн рублей и в стационарных условиях — в размере 695 млн рублей (в 2021 г. — 655,6 млн руб.).
Реабилитация пациентов, перенесших ковид, осуществляется медорганизациями, имеющими лицензию на этот вид деятельности в условиях круглосуточного и дневного стационаров.
В наступившем году в соответствии с базовой программой ОМС она будет проводиться и в амбулаторных условиях.
Информирование граждан о необходимости прохождения диспансеризации проводится страховыми медицинскими организациями как с использованием смс-рассылки, писем, обзвонов, так и через личный кабинет «Мое здоровье» на портале госуслуг.
Для людей, перенесших COVID-19, в дополнение к обычному перечню исследований и консультаций в рамках 1-го этапа диспансеризации проводятся измерения насыщения крови кислородом в покое, тест с 6-минутной ходьбой, спирометрия или спирография, общий и биохимический анализы крови, определение концентрации Д-димера в крови, проведение рентгенографии органов грудной клетки.
2-й этап диспансеризации включает более тщательное исследование сердца, сосудов и органов дыхания: эхокардиографию, компьютерную томографию, дуплексное сканирование вен нижних конечностей. Реабилитация и обследования в рамках углубленной диспансеризации проводится по программе ОМС, то есть бесплатно.
В 2022 году на проведение профилактических медицинских осмотров и диспансеризации (при благоприятном развитии событий по борьбе с COVID-19) будет направлено 4,9 млрд рублей, что выше уровня 2021 года на 34%. В данную сумму уже включены расходы на оплату углубленной диспансеризации для переболевших COVID-19.
Как вы оцениваете работу ТФОМС в условиях пандемии?
Фонд с начала эпидемии не прекращал работу ни на один день, даже в период самых жестких ограничительных мер, так как обязан обеспечивать финансирование медицинских организаций.
Вводились и неоднократно в течение этих полутора лет оптимизировались тарифы на помощь, оказываемую пациентам с заболеванием коронавирусной инфекцией либо подозрением на нее, пациентам с другими респираторными инфекционными заболеваниями, тарифы подушевого финансирования медицинских организаций, имеющих прикрепленное население, тарифы на долечивание и медицинскую реабилитацию пациентов, перенесших COVID-19. Причем тарифы на стационарное лечение COVID-19 установлены в зависимости не только от степени тяжести, но и от применения в конкретных случаях лечения дорогостоящих препаратов, необходимых при развитии у пациента так называемого цитокинового шторма.
В 2020 году в соответствии с постановлением правительства РФ было обеспечено 100% авансирование расходов независимо от реально выполненных объемов медицинской помощи. Таким образом, была создана своего рода «подушка» финансовой безопасности для медорганизаций. В дальнейшем, в 2021 году фонд неоднократно получал межбюджетные транферты на финансирование дополнительных объемов медпомощи.
Работа Территориального фонда ОМС дополнилась значительным количеством мониторингов и отчетов, необходимых для анализа текущей ситуации и своевременного принятия мер, стабилизирующих ситуацию в здравоохранении области.
Вообще задачи экспертов в сфере ОМС за период пандемии значительно расширились. Один из примеров. Уже в течение нескольких лет в сфере ОМС в обязательном порядке подвергаются экспертизе качества медпомощи все 100% летальных исходов. Теперь перед экспертами СМО поставлена дополнительная задача провести экспертизы всей медпомощи, оказанной пациентам в течение месяца до летального исхода.
Каковы дальнейшие планы и перспективы?
На ближайшие годы, прежде всего, реализовать задачи, которые поставлены перед системой здравоохранения и системой ОМС нацпроектом «Здравоохранение», несмотря на все трудности, которые возникли из-за пандемии. Так, например, ТФОМС вносит свой вклад и в региональный проект «Борьба с онкозаболеваниями». Обеспечивается не просто оплата счетов за лечение онкобольных, а справедливая оплата в соответствии с применяемыми конкретным пациентам современными лекарственными схемами, СМО проводится экспертиза 100% случаев химиотерапии.
В текущем году для нас первоочередное — обеспечить финансовую стабильность медицинских учреждений системы ОМС и доступность качественной медпомощи для граждан, для чего необходимо реализовать в том числе новации законодательства в сфере ОМС, о которых я частично уже рассказал.